第１号事業 指定内容変更届出に必要な書類
- ID:2297
SNSへのリンクは別ウィンドウで開きます
介護サービス事業者等が行う指定の申請や変更の届出等の手続きについて、介護保険法施行規則の一部改正に伴い令和６年４月１日から厚生労働大臣が定める様式により行うこととされました。
本市の第１号事業者の変更の届出については、次のとおりです。
| 提出書類 | 訪問事業 | 通所事業 | 備 考 |
|---|---|---|---|
| 変更届出書 | 別紙様式 第三号（一） | 別紙様式 第三号（一） | 厚生労働大臣が定める様式 |
| 指定等に係る記載事項 | 付表 第三号（一） | 付表 第三号（二） | 厚生労働大臣が定める様式 |
変更があった事項 (◆要事前協議) | 訪問事業 | 通所事業 | 添付書類 |
|---|---|---|---|
| 1 事業所の名称 | ◯ | ◯ | 運営規定 |
| 2 ◆事業所の所在地 | ◯ | ◯ | （必要書類は事前協議等の際に提示） |
3 申請者の名称 4 主たる事務所の所在地 | ◯ | ◯ | 登記事項証明書（登記が未了の場合は、定款等の変更に係る理事会等の議事録写）（注３参照） |
| 5 代表者、代表者の指名、住所 | ◯ | ◯ | 登記事項証明書（登記が未了の場合は、定款等の変更に係る理事会等の議事録写）（注３参照） |
| 6 登記事項証明書（当該事業に関するものに限る） | ◯ | ◯ | 登記事項証明書（登記が未了の場合は、定款等の変更に係る理事会等の議事録写）（注３参照） |
| 7 ◆事業所の建物の構造、専用区画等 | ◯ | ◯ | （必要書類は事前協議等の際に提示） |
| 8 事業所の管理者、管理者の氏名及び住所 | ◯ (標準様式1-1) | ◯ (標準様式1-2) | ・管理者の経歴書（様式1） ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式１） ▶管理者を変更しない場合は添付書類不要 |
| 9 サービス提供責任者（訪問事業責任者を含む。）、サービス提供責任者の氏名、住所 | ◯ (標準様式1-1) | ・サービス提供責任者等の経歴書（様式1）及び介護福祉士等の資格を証する書面（サービス提供責任者等を変更しない場合は、当該者の資格が介護職員初任者研修課程修了者の場合を除き提出不要） ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式１）（サービス提供責任者等を変更しない場合は提出不要） | |
10 運営規定 ◆利用定員等、営業日、サービス提供時間及び利用料（1割、2割又は3割負担を除く。） 従業者の種類、員数及び職務内容(注２のただし書き参照) | ◯ (標準様式1-1) |
◯ (標準様式1-2) | 運営規定 （必要書類は事前協議等の際に提示） 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式１） |
注１ 第１号通所事業所として指定を受け、かつ地域密着型通所介護事業所として指定を受けている事業所の変更の届出は、それぞれに変更届出書及び付表の提出が必要です。なお、共通する添付書類は１部で可能です。（変更届出は厚生労働大臣が定める様式により別々に提出いただく必要があります。）
注２ 変更届出書の提出期限・・・変更後１０日以内（ただし、「従業員の職種、員数及び職務内容」に係る変更については、（その都度ではなく）年１回、毎年４月１日を基準日として１０日以内に提出）
▶１０日以内に提出できなかった場合は、「遅延理由書兼誓約書（参考）」を添付してください。
注３ 届出時に登記が未了ため登記事項証明書に代えて理事会等の議事録写を提出された場合は、必ず登記完了後に登記事項証明書を提出してください。
注４ 標準様式及び様式１（経歴書）は、記載内容が満たされていれば当該様式を使用しなくても差し支えありません。
提出書類等の様式
１ 厚生労働大臣が定める様式及び標準様式
厚生労働大臣が定める様式及び標準様式は、厚生労働省のホームページに掲載されています。
〈https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html（別ウインドウで開く）〉
上記ホームページ「介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」の「２．指定申請様式等の使用原則化 （１）厚生労働大臣が定める様式等（令和６年３月１５日告示分）」の「介護予防・日常生活支援総合事業」に掲載の様式をご利用ください。
２ 本市の様式
様式１_経歴書(ワード形式、39.00KB)お問い合わせ
城陽市役所福祉保健部高齢介護課介護保険係
電話: 0774-56-4043
ファックス: 0774-56-3999
電話番号のかけ間違いにご注意ください！