地域密着型 指定内容変更届出に必要な書類
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介護サービス事業者等が行う指定の申請や変更の届出等の手続きについて、介護保険法施行規則の一部改正に伴い令和６年４月１日から厚生労働大臣が定める様式により行うこととされました。
本市の地域密着型サービス事業者の変更の届出については、次のとおりです。
| 提出書類 | 地域密着型 通所介護 | 認知症対応型 通所介護 | 小規模多機能型 居宅介護 | 認知症対応型 共同生活介護 | 地域密着型介護 老人福祉施設 | 備 考 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 変更届書 | 別紙様式 第二号（四） | 別紙様式 第二号（四） | 別紙様式 第二号（四） | 別紙様式 第二号（四） | 別紙様式 第二号（四） | 厚生労働大臣が定める様式 |
| 指定等に係る記載事項 | 付表 第二号（三） | 付表 第二号（四） | 付表 第二号（六） | 付表 第二号（七） | 付表 第二号（九） | 厚生労働大臣が定める様式 |
| 変更があった事項 (◆要事前協議) | 地域密着型 通所介護 | 認知症 対応型 通所介護 | 小規模 多機能型 居宅介護 | 認知症 対応型 共同生活 介護 | 地域密着型 介護老人福 祉施設 | 添付書類 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 事業所（施設）の名称 | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | 運営規定 |
| 2 ◆事業所（施設）の所在地 | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | （必要書類は事前協議の際に提示） |
| 3 申請者の名称 | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | 登記事項証明書（登記が未了の場合は、定款等の変更に係る理事会等の議事録写）（注３参照） |
| 4 主たる事務所の所在地 | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | 登記事項証明書（登記が未了の場合は、定款等の変更に係る理事会等の議事録写）（注３参照） |
| 5 代表者（開設者）、代表者（開設者）の氏名、住所 | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | 代表者の経歴書（様式1） ※小規模多機能型居宅介護及び認知症対応型共同生活介護の代表者のみ。（代表者を変更しない場合は不要） ・登記事項証明書(登記が未了の場合は、定款等の変更に係る理事会等の議事録写）（注３参照） |
| 6 登記事項証明書（当該事業に関するものに限る） | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | 登記事項証明書（登記が未了の場合は、定款等の変更に係る理事会等の議事録写）（注３参照） |
| 7 ◆事業所（施設）の建物の構造、専用区画等 | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | （必要書類は事前協議の際に提示） |
| 8 事業所（施設）の管理者、管理者の氏名及び住所 | ◯ (標準様式 1-09) | ◯ (標準様式 1-02) | ◯ (標準様式 1-03) | ◯ (標準様式 1-04) | ◯ (標準様式 1-06) | 管理者の経歴書（標準様式２）、管理者研修修了証、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式１） ※管理者を変更しない場合は添付書類不要 |
| 9 運営規定 ◆利用定員等、営業日・サービス提供時間及び利用料（１割、２割又は３割負担を除く） 従業者の職種、員数及び職務内容（注２ただし書き参照） | ◯ (標準様式 1-09) | ◯ (標準様式 1-02) | ◯ (標準様式 1-03) | ◯ (標準様式 1-04) | ◯ (標準様式 1-06) | 運営規定 （必要書類は事前協議の際に提示） 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式１） |
| 10 協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関 | ◯ | ◯ | ◯ | 契約書又は覚書等の写し | ||
| 11 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携・支援体制 | ◯ | ◯ | 契約書又は覚書等の写し | |||
| 12 本体施設、本体施設との移動経路等 | ◯ （サテライト型） | ◯ （サテライト型） | 変更前と変更後の移動経路等がわかる図面 | |||
| 13 併設施設の状況等 | ◯ | 変更後の併設施設の概要（事業所名、サービス種別及び定員等）がわかるもの | ||||
| 14 介護支援専門員、介護支援専門員の氏名及び登録番号 | ◯ (標準様式 1-03) | ◯ (標準様式 1-04) | ◯ (標準様式 1-06) | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）、介護支援専門員又は計画作成担当者の経歴書（様式1）、従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式１） |
注１ 地域密着型通所介護事業所として指定を受け、かつ第１号通所事業所として指定を受けている事業所の変更の届出は、それぞれに変更届出書及び付表の提出が必要です。なお、共通する添付書類は１部で可能です。（変更届出は厚生労働大臣が定める様式により別々に提出いただく必要があります。）
注２ 変更届出書の提出期限・・・変更後１０日以内（ただし、「従業員の職種、員数及び職務内容」に係る変更については、（その都度ではなく）年１回、毎年４月１日を基準日として１０日以内に提出）
▶１０日以内に提出できなかった場合は、「遅延理由書兼誓約書（参考）」を添付してください。
注３ 届出時に登記が未了ため登記事項証明書に代えて理事会等の議事録写を提出された場合は、必ず登記完了後に登記事項証明書を提出してください。
注４ 標準様式及び様式１（経歴書）は、記載内容が満たされていれば当該様式を使用しなくても差し支えありません。
提出書類等の様式
１ 厚生労働大臣が定める様式及び標準様式
厚生労働大臣が定める様式及び標準様式は、厚生労働省のホームページに掲載されています。
〈https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html（別ウインドウで開く）〉
上記ホームページ「介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」の「２．指定申請様式等の使用原則化 （１）厚生労働大臣が定める様式等（令和６年３月１５日告示分）」の「指定地域密着型サービス事業所等」に掲載の様式をご利用ください。
様式１_経歴書(ワード形式、39.00KB)