地域密着型 指定更新申請に必要な書類
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介護サービス事業者等が行う指定の申請や変更の届出等の手続きについて、介護保険法施行規則の一部改正に伴い令和６年４月１日から厚生労働大臣が定める様式により行うこととされました。
本市の地域密着型サービス事業者の指定更新申請については、次のとおりです。
| 提出書類 | 地域密着型 通所介護 | 認知症対応型 通所介護 | 小規模多機能型 居宅介護 | 認知症対応型 共同生活介護 | 地域密着型介護 老人福祉施設 | 備 考 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 指定更新申請書 | 別紙様式 第二号（二） | 別紙様式 第二号（二） | 別紙様式 第二号（二） | 別紙様式 第二号（二） | 別紙様式 第二号（二） | 厚生労働大臣が定める様式 |
| 指定等に係る記載事項 | 付表 第二号（三） | 付表 第二号（四） | 付表 第二号（六） | 付表 第二号（七） | 付表 第二号（九） | 厚生労働大臣が定める様式 |
| 添付書類 | 地域密着型 通所介護 |
認知症対応型 通所介護 |
小規模多機能型 居宅介護 |
認知症対応型 共同生活介護 |
地域密着型 介護老人福祉施設 |
備考 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式 1-09 |
標準様式 1-02 |
標準様式 1-03 |
標準様式 1-04 |
標準様式 1-06 |
原則として更新月分 |
| 2 上記一覧表に記載の従業者の資格者証等の写し | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 当該職種・職務に必要な資格者証、研修修了証等 |
| 3 事業所の平面図 | 標準様式3 | 標準様式3 | 標準様式3 | 標準様式3 | 標準様式3 | 部屋ごとの床面積（有効面積）が記載されたもの |
| 4 誓約書 | 様式2 |
様式2 | 様式2 | 様式2 | 様式2 | 本市の様式 |
| ・介護サービスの実施事業所 | 別紙１ | 別紙１ | 別紙１ | 別紙１ | 別紙１ | 本市の様式 |
| ・介護予防サービスの実施事業所 | 別紙３ | 別紙３ | 別紙３ | 本市の様式 | ||
| 5 介護支援専門員の氏名及び登録番号 | 標準様式7 | 標準様式7 | 標準様式7 | 介護支援専門員の資格が必要な職種について記載 | ||
| 6 自主点検表の写し | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 直近のもの |
注１ 地域密着型通所介護事業所として指定を受け、かつ第１号通所事業所として指定を受けている事業所の指定更新申請は、それぞれに指定更新申請書及び付表の提出が必要です。なお、共通する添付書類は１部で可能です。（指定更新申請は厚生労働大臣が定める様式により別々に提出いただく必要があります。）
注２ 上記添付書類のほか、指定更新日付けで事業所の管理者や運営規程等の変更を行う場合は、変更届出書の添付書類に準じ必要な書類を提出してください。この場合、変更届出書の提出は不要ですが、当該変更を指定更新日の前に行う場合は、別途変更届出書の提出が必要です。
注３ 標準様式は記載内容が満たされていれば当該様式を使用しなくても差し支えありません。
提出書類等の様式
１ 厚生労働大臣が定める様式及び標準様式
厚生労働大臣が定める様式及び標準様式は、厚生労働省のホームページに掲載されています。
〈https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html（別ウインドウで開く）〉
上記ホームページ「介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」の「２．指定申請様式等の使用原則化 （１）厚生労働大臣が定める様式等（令和６年３月１５日告示分）」の「指定地域密着型サービス事業所等」に掲載の様式をご利用ください。
２ 本市の様式
様式２_表紙(ワード形式、33.00KB)指定更新申請に係る添付書類チェックリスト（更新申請の際に提出してください。）
サービス別 (エクセル形式、21.53KB)