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加算体制届出に必要な書類

[2016年5月6日]

ID:1571

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加算体制届出に係る提出書類一覧表
該当サービス加算体制等項目提出書類
各サービス共通各加算体制等共通1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(第4号様式)
2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-1)
3 介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙1-2)
※割引率を設定する場合のみ。
地域密着型通所介護職員の欠員による減算の状況従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-1)
※減算に係る勤務体制が確認できること。
地域密着型通所介護時間延長サービス体制従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-1)
※延長サービス実施に係る勤務体制が確認できること。
地域密着型通所介護入浴介助体制事業所の平面図(添付書類 様式2)
※入浴設備の配置状況(浴室面積)が確認できること。
地域密着型通所介護中重度者ケア体制加算1 中重度者ケア体制加算算定表(別紙22)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-1)
※看護職員(専従)の勤務体制が確認できること。
3 看護師又は准看護師の資格者証(写)
地域密着型通所介護個別機能訓練体制1 個別機能訓練体制に関する届出書(別紙2)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-1)
※機能訓練指導員の勤務体制が確認できること。
3 機能訓練指導員に係る作業療法士、看護師等の資格者証(写)
4 事業所の平面図(添付書類 様式2)
※機能訓練室の配置状況(床面積)が確認できること。
地域密着型通所介護認知症加算1 認知症加算算定表(別紙23)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-1)
※「認知症介護実践リーダー研修」又は「認知症介護指導者研修」修了者の勤務体制が確認できること。
3 「認知症介護実践リーダー研修」等修了証(写)
地域密着型通所介護若年性認知症利用者受入加算なし
地域密着型通所介護栄養改善体制1 栄養改善体制に関する届出書(別紙3)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-1)
※管理栄養士の勤務体制が確認できること。
3 管理栄養士の資格者証(写)
地域密着型通所介護口腔機能向上体制1 口腔機能向上体制に関する届出書(別紙4)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-1)
※言語聴覚士、歯科衛生士、看護師又は准看護師の勤務体制が確認できること。
3 言語聴覚士、歯科衛生士、看護師又は准看護師の資格者証(写)
地域密着型通所介護個別送迎体制強化加算1 送迎担当職員の名簿
2 看護師又は准看護師の資格者証(写)
地域密着型通所介護入浴介助体制強化加算1 事業所の平面図(添付書類 様式2)
※入浴設備の配置状況(浴室面積)が確認できること。
2 浴室の写真
3 送迎担当職員の名簿
4 看護師又は准看護師の資格者証(写)
地域密着型通所介護サービス提供体制強化加算<共通>
1 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙5-1)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-1)
<加算(1)イロ>
3 サービス提供体制強化加算(1)算定表(別紙11-1)
4 介護福祉士の資格者証(写)
<加算(2)・(3)>
5 サービス提供体制強化加算(2・3)算定表(別紙11-2)
6 3年以上勤続年数のある者の採用通知書等(写)又は経歴書等
認知症対応型通所介護職員の欠員による減算の状況従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-1)
※減算に係る勤務体制が確認できること。
認知症対応型通所介護時間延長サービス体制従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-1)
※延長サービス実施に係る勤務体制が確認できること。
認知症対応型通所介護入浴介助体制事業所の平面図 (添付書類 様式2)
※入浴設備の配置状況(浴室面積)が確認できること。
認知症対応型通所介護個別機能訓練体制1 個別機能訓練体制に関する届出書(別紙2)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-1)
※機能訓練指導員の勤務体制が確認できること。
3 機能訓練指導員に係る作業療法士、看護師等の資格者証(写)
4 事業所の平面図(添付書類 様式2)
※機能訓練室の配置状況(床面積)が確認できること。
認知症対応型通所介護若年性認知症利用者受入加算なし
認知症対応型通所介護栄養改善体制1 栄養改善体制に関する届出書(別紙3)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-1)
※管理栄養士の勤務体制が確認できること。
3 管理栄養士の資格者証(写)
認知症対応型通所介護口腔機能向上体制1 口腔機能向上体制に関する届出書(別紙4)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-1)
※言語聴覚士、歯科衛生士、看護師又は准看護師の勤務体制が確認できること。
3 言語聴覚士、歯科衛生士、看護師又は准看護師の資格者証(写)
認知症対応型通所介護サービス提供体制強化加算

<共通>
1 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙5-1)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-1)
<加算(1)イロ>
3 サービス提供体制強化加算(1)算定表(別紙11-1)
4 介護福祉士の資格者証(写)
<加算(2)・(3)>
5 サービス提供体制強化加算(2・3)算定表(別紙11-2)
6 3年以上勤続年数のある者の採用通知書等(写)又は経歴書等

小規模多機能型居宅介護職員の欠員による減算の状況従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-2)
※減算に係る勤務体制が確認できること。
小規模多機能型居宅介護看護職員配置加算1 看護職員配置加算に関する届出書(別紙6)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-2)
※看護師又は准看護師の勤務体制が確認できること。
3 看護師又は准看護師の資格者証(写)
小規模多機能型居宅介護看取り連携体制加算1 看取り介護加算等に関する届出書(別紙8)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-2)
※看護師の勤務体制が確認できること。
3 看取り期における対応方針
4 看護師の資格者証(写)
小規模多機能型居宅介護訪問体制強化加算1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-2)
※訪問サービスの提供に当たる常勤の従業者の勤務体制が確認できること。
2 届出日の属する前月の訪問回数(実績)及び算定開始月の訪問回数(見込)が確認できる書類
小規模多機能型居宅介護総合マネジメント体制強化加算1 総合マネジメント体制強化加算に関する届出書(別紙20)
2 別紙20に記載のイ、ロについて実施していることが確認できる書類
小規模多機能型居宅介護サービス提供体制強化加算<共通>
1 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙5-2)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-2)
3 研修計画(介護従業者ごと)
4 会議(利用者に関する情報や留意事項伝達、技術指導)の記録
<加算(1)イロ>
5 サービス提供体制強化加算(1)算定表(別紙12-1)
6 介護福祉士の資格者証(写)
<加算(2)>
7 サービス提供体制強化加算(2)算定表(別紙12-2)
8 常勤職員の採用通知書等(写)
<加算(3)>
9 サービス提供体制強化加算(3)算定表(別紙12-3)
10 3年以上勤続年数のある者の採用通知書等又は経歴書等
小規模多機能型居宅介護短期利用型1 小規模多機能型居宅介護(短期利用型)に関する届出書(別紙21)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-2)
認知症対応型共同生活介護夜間勤務条件基準従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-3)
※減算に係る勤務体制が確認できること。
認知症対応型共同生活介護職員の欠員による減算の状況従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-3)
※減算に係る勤務体制が確認できること。
認知症対応型共同生活介護夜間支援体制加算1 夜間支援体制加算に関する届出書(別紙7)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-3)
※夜勤を行う介護従業者及び宿直員の勤務体制が確認できること。
認知症対応型共同生活介護若年性認知症利用者受入加算なし
認知症対応型共同生活介護・看取り介護加算

・医療連携体制
1 看取り介護加算等に関する届出書(別紙8)
2 医療連携体制に関する届出書(別紙9)
3 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-3)
※看護師(派遣等含む)の勤務体制が確認できること。
4 重度化した場合の対応(看取り介護)に係る指針
5 契約書(写) *派遣等の場合
6 看護師の資格者証(写) ※派遣契約の場合は不要
認知症対応型共同生活介護認知症専門ケア加算<加算(1)、加算(2)共通>
1 認知症専門ケア体制に関する届出書(別紙10)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-3)
※「認知症介護実践リーダー研修」又は「認知症介護指導者研修」修了者の勤務体制が確認できること。
3 認知症専門ケア加算算定表・入居者名簿(別紙14、別紙14・付表)
4 会議(認知症ケアに関する留意事項伝達、技術指導)の記録
5 「認知症介護実践リーダー研修」等修了証(写)
<加算(2)>
6 認知症ケアに関する研修計画
7 「認知症介護指導者研修」修了証(写)
認知症対応型共同生活介護サービス提供体制強化加算<共通>
1 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙5-3)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-3)
<加算(1)イロ>
3 サービス提供体制強化加算(1)算定表(別紙13-1)
4 介護福祉士の資格者証(写)
<加算(2)>
5 サービス提供体制強化加算(2)算定表(別紙13-2)
6 常勤職員の採用通知書等(写)
<加算(3)>
7 サービス提供体制強化加算(3)算定表(別紙13-3)
8 3年以上勤続年数のある者の採用通知書等(写)又は経歴書等
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護夜間勤務条件基準3 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-4)
※減算に係る勤務体制が確認できること。
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護職員の欠員による減算の状況3 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-4)
※減算に係る勤務体制が確認できること。
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護日常生活継続支援加算1 日常生活継続支援加算届出書(別紙15)
2 日常生活継続支援加算算定表(別紙15・付表)
3 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-4)
4 介護福祉士の資格者証(写)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護看護体制加算1 看護体制に係る届出書(別紙17)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-4)
※看護師又は准看護師の勤務体制が確認できること。
3 看護師又は准看護師の資格者証(写)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護夜勤職員配置加算1 夜勤職員配置加算に関する届出書(別紙19)
2 夜勤職員配置加算算定表(別紙16)
※算定開始月について作成すること。
3 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-4)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護個別機能訓練体制1 個別機能訓練体制に関する届出書(別紙2)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-4)
※機能訓練指導員の勤務体制が確認できること。
3 機能訓練指導員に係る作業療法士、看護師等の資格者証(写)
※機能訓練指導員の勤務体制が確認できること。
※機能訓練室の配置状況(床面積)が確認できること。
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護若年性認知症利用者受入加算なし
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護身体拘束廃止取組の有無記録等の書式
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護栄養マネジメント体制1 栄養マネジメントに関する届出書(別紙18)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-4)
※管理栄養士の勤務体制が確認できること。
3 管理栄養士の資格者証(写)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護療養食加算1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-4)
※管理栄養士又は栄養士の勤務体制が確認できること。
2 管理栄養士又は栄養士の資格者証(写)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護看取り介護体制1 看取り介護加算等に関する届出書(別紙8)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-4)
※看護師の勤務体制が確認できること。
3 重度化した場合の対応(看取り介護)に係る指針
4 看護師の資格者証(写)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護認知症専門ケア加算<加算(1)、加算(2)共通>
1 認知症専門ケア体制に関する届出書(別紙10)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-4)
※「認知症介護実践リーダー研修」又は「認知症介護指導者研修」修了者の勤務体制が確認できること。
3 認知症専門ケア加算算定表・入所者名簿(別紙14、別紙14・付表)
4 会議(認知症ケアに関する留意事項伝達、技術指導)の記録
5 「認知症介護実践リーダー研修」修了証(写)
<加算(2)>
6 認知症ケアに関する研修計画
7 「認知症介護指導者研修」修了証(写)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービス提供体制強化加算<共通>
1 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙5-3)
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(添付書類 様式1-4)
<加算(1)イロ>
3 サービス提供体制強化加算(1)算定表(別紙13-1)
4 介護福祉士の資格者証(写)
<加算(2)>
5 サービス提供体制強化加算(2)算定表(別紙13-2)
6 常勤職員の採用通知書等(写)
<加算(3)>
7 サービス提供体制強化加算(3)算定表(別紙13-3)
8  3年以上勤続年数のある者の採用通知書等(写)又は経歴書等

注 第4号様式以外の様式は、記載内容が満たされていれば当該様式を使用しなくても差し支えありません。

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表の作成対象月

  1. サービス提供体制強化加算、日常生活継続支援加算
     サービス提供体制強化加算算定表、日常生活継続支援加算算定表に記載した月
  2. その他の加算等
     算定開始月

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城陽市役所福祉保健部高齢介護課介護保険係

電話: 0774-56-4043

ファックス: 0774-56-3999

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