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城陽市

あしあと

    地域密着型 加算体制届出について

    • ID:1571

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    加算体制届出

    1 地域密着型通所介護費等の各単位表(厚生省告示)に定められた各種加算等の算定については、予め市町村長に加算体制届出の提出が必要です。(届出が必要な加算等と必要でない加算等がありますので留意してください。)

    ・・・届出が必要な加算等・・・

     介護給付費算定に係る体制状況一覧表(別紙1-3)を参照

    2 算定開始月

     ・15日までに届出書が受理されたとき  ⇒  翌月

     ・16日以降に届出書が受理されたとき   ⇒  翌々月

     ただし、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入所者生活介護及び地域密着型介護老人福祉施設にあっては、月の初日までに届出書が受理されれば、当該月から算定を開始できます。

    3 加算の取り下げ、人員欠如よる減算等は、速やかに届出書を提出してください。

    4 加算体制の見直しは利用者負担が変わることから、事前に利用者に対し説明を行い、同意を得てください。また、見直した加算での請求は間違いなく行ってください。 


    加算体制届出に必要な書類

    各サービス共通
    加算体制等項目提   出   書   類
    各加算体制等共通1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(第6号様式)
    2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)
      *城陽市の地域区分は、7級地です。
    3 LIFEへの登録はあり・なしを記載してください。
    4 介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5-2)
          *割引率を設定する場合のみ。
    地域密着型通所介護
    加算体制等項目提   出   書   類
    職員の欠員による減算の状況従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1又は参考様式1-9)
     *減算に係る勤務体制が確認できること。
    感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式
    *通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(令和3年3月16日付老認発0316第4号・老老発0316第3号)による。  
    時間延長サービス体制なし
    共生型サービスの提供なし
    生活相談員配置等加算共生型サービスのみ算定可能
    入浴介助加算事業所の平面図(別紙6)
     *入浴設備の配置状況(浴室面積)が確認できること。
    中重度者ケア体制加算1 中重度者ケア体制加算算定表(参考様式8)
    2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1又は参考様式1-9)
         *看護職員(専従)の勤務体制が確認できること。
    3 看護師又は准看護師の資格者証(写)  
    生活機能向上連携加算訪問・通所リハビリテーション事業所、リハビリテーションを実施している医療提携施設(原則、許可病床数200床未満のものに限る)と連携していることがわかる契約書等(協定を含む)の写し
    個別機能訓練加算1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1又は参考様式1-9)
      *機能訓練指導員の勤務体制が確認できること。
    2 機能訓練指導員に係る作業療法士、看護師等の資格者証(写)
      *はり師及びきゅう師の場合は資格者証(写)に加えて経歴書(参考様式10
    3 事業所の平面図(別紙6)
     *機能訓練室の配置状況(床面積)が確認できること。
    4 加算Ⅱは、加算Ⅰを取得し、かつLIFEを使用していること。
    ADL維持等加算〔申出〕の有無なし  
    加算Ⅰ・ⅡはLIFEを使用していること。
    認知症加算1 認知症加算算定表(参考様式9)
    2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1又は参考様式1-9)
     *「認知症介護実践リーダー研修」又は「認知症介護指導者研修」修了者の勤務体制が確認できること。
    3 「認知症介護実践リーダー研修」等修了証(写)
    若年性認知症利用者受入加算なし
    栄養アセスメント・栄養改善体制1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1又は参考様式1-9)
     *管理栄養士の勤務体制が確認できること。
    2 管理栄養士の資格者証(写)及び、外部との連携による場合は契約書等の(写) 
    3 栄養アセスメント加算はLIFEを使用していること。
    口腔機能向上体制1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1又は参考様式1-9)
     *言語聴覚士、歯科衛生士、看護師又は准看護師の勤務体制が確認できること。
    2 言語聴覚士、歯科衛生士、看護師又は准看護師の資格者証(写) 
    3 加算Ⅱについては、LIFEを使用していること。
    科学的介護推進体制加算なし
    LIFEを使用していること。
    サービス提供体制強化加算<共通>
    1 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-3)
    2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1又は参考様式1-9)
    <加算(Ⅰ)>
    3 サービス提供体制強化加算(Ⅰ)算定表(参考様式12-3-1)
    4 介護福祉士の資格者証(写)又は、勤続年数10年以上の介護福祉士の資格者証(写)及び経歴書(参考様式10)
    <加算(Ⅱ)>
    5 サービス提供体制強化加算(Ⅱ)算定表(参考様式12-3-2)
    6 介護福祉士の資格者証(写)
    <加算(Ⅲ)>
    7 サービス提供体制強化加算(Ⅲ)算定表(参考様式12-3-3)
    8 介護福祉士の資格者証(写)又は、利用者にサービスを直接提供する勤続年数7年以上の者の経歴書(参考様式10)
    介護職員処遇改善加算別途計画書等を提出
    介護職員等特定処遇改善加算別途計画書等を提出
    介護職員等ベースアップ等支援加算別途計画書等を提出
    認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
    加算体制等項目提   出   書   類
    職員の欠員による減算の状況従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1又は参考様式1-2)
     *減算に係る勤務体制が確認できること。
    感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式
    *通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(令和3年3月16日付老認発0316第4号・老老発0316第3号)による。  
    時間延長サービス体制なし
    入浴介助体制事業所の平面図(別紙6)
     *入浴設備の配置状況(浴室面積)が確認できること。
    生活機能向上連携加算訪問・通所リハビリテーション事業所、リハビリテーションを実施している医療提携施設(原則、許可病床数200床未満のものに限る)と連携していることがわかる契約書等(協定を含む)の写し
    個別機能訓練加算1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1又は参考様式1-2)
     *機能訓練指導員の勤務体制が確認できること。
    2 機能訓練指導員に係る作業療法士、看護師等の資格者証(写)
     *はり師及びきゅう師の場合は資格者証(写)に加えて経歴書(参考様式10)
    3 事業所の平面図(別紙6)
     *機能訓練室の配置状況(床面積)が確認できること。
    4 加算Ⅱは、加算Ⅰを取得し、かつLIFEを使用していること。
    ADL維持等加算〔申出〕の有無なし  
    加算Ⅰ・ⅡはLIFEを使用していること。
    若年性認知症利用者受入加算なし
    栄養アセスメント・栄養改善体制1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1又は参考様式1-2)
     *管理栄養士の勤務体制が確認できること。
    2 管理栄養士の資格者証(写)及び、外部との連携による場合は契約書等の(写) 
    3 栄養アセスメント加算はLIFEを使用していること。
    口腔機能向上体制1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1又は参考様式1-2)
     *言語聴覚士、歯科衛生士、看護師又は准看護師の勤務体制が確認できること。
    2 言語聴覚士、歯科衛生士、看護師又は准看護師の資格者証(写) 
    3 加算Ⅱについては、LIFEを使用していること。
    科学的介護推進体制加算なし
    LIFEを使用していること。
    サービス提供体制強化加算<共通>
    1 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-3)
    2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1又は参考様式1-2)
    <加算(Ⅰ)>
    3 サービス提供体制強化加算(Ⅰ)算定表(参考様式12-3-1)
    4 介護福祉士の資格者証(写)又は、勤続年数10年以上の介護福祉士の資格者証(写)及び経歴書(参考様式10) 
    <加算(Ⅱ)>
    5 サービス提供体制強化加算(Ⅱ)算定表(参考様式12-3-2)
    6 介護福祉士の資格者証(写)
    <加算(Ⅲ)>
    7 サービス提供体制強化加算(Ⅲ)算定表(参考様式12-3-3)
    8 介護福祉士の資格者証(写)又は、利用者にサービスを直接提供する勤続年数7年以上の者の経歴書(参考様式10)  
    介護職員処遇改善加算別途計画書等を提出
    介護職員等特定処遇改善加算別途計画書等を提出
    介護職員等ベースアップ等支援加算別途計画書等を提出
    小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
    加算体制等項目提   出   書   類
    職員の欠員による減算の状況従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-2又は参考様式1-3)
     *減算に係る勤務体制が確認できること。
    若年性認知症利用者受入加算なし
    看護職員配置加算1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-2又は参考様式1-3)
     *看護師又は准看護師の勤務体制が確認できること。
    3 看護師又は准看護師の資格者証(写)  
    看取り連携体制加算1 看取り介護加算等に関する届出書(参考様式2)
    2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-2又は参考様式1-3)
    *看護師の勤務体制が確認できること。
    3 看取り期における対応方針
    4 看護師の資格者証(写)
    訪問体制強化加算1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-2又は参考様式1-3)
    *訪問サービスの提供に当たる常勤の従業者の勤務体制が確認できること。
    2 届出日の属する前月の訪問回数(実績)及び算定開始月の訪問回数(見込)が確認できる書類
    総合マネジメント体制強化加算1 総合マネジメント体制強化加算に関する届出書(参考様式6)
    2 参考様式6に記載のイ、ロについて実施していることが確認できる書類
    科学的介護推進体制加算なし
    LIFEを使用していること。
    サービス提供体制強化加算<共通>
    1 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-5)
    2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-2又は参考様式1-3)
    3 研修計画(介護従業者ごと)
    4 会議(利用者に関する情報や留意事項伝達、技術指導)の記録
    <加算 Ⅰ>
    5 サービス提供体制強化加算(Ⅰ)算定表(参考様式12-5-1)
    6 介護福祉士の資格者証(写)又は、勤続年数10年以上の介護福祉士の資格者証(写)及び経歴書(参考様式10) 
    <加算 Ⅱ>
    7 サービス提供体制強化加算(Ⅱ)算定表(参考様式12-5-2)
    8 介護福祉士の資格者証(写)
    <加算 Ⅲ>
    9 サービス提供体制強化加算(Ⅲ)算定表(参考様式12-5-3)
    10 介護福祉士の資格者証(写)又は、勤続年数7年以上の者の経歴書(参考様式10)
    短期利用型1 小規模多機能型居宅介護(短期利用型)に関する届出書(参考様式7)
    2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-2又は参考様式1-3)
    介護職員処遇改善加算別途計画書等を提出
    介護職員等特定処遇改善加算別途計画書等を提出
    介護職員等ベースアップ等支援加算別途計画書等を提出
    認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
    加算体制等項目提   出   書   類
    夜間勤務条件基準従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-3又は参考様式1-4)
    *減算に係る勤務体制が確認できること。
    職員の欠員による減算の状況従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-3又は参考様式1-4)
    *減算に係る勤務体制が確認できること。
    身体拘束廃止取組の有無身体拘束等の適正化のための指針
    【基準型⇒減算型】
     身体拘束廃止取組未実施に対する改善計画書
    3ユニットの事業所が夜勤職員を二人以上とする場合1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-3又は参考様式1-4)
    2 事業所の平面図(別紙6)
     *3ユニットが全て同一の階において隣接し、介護従業者が円滑な利用者の状況把握及び速やかな対応が可能な構造であること。
    夜間支援体制加算従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-3又は参考様式1-4)
    *夜勤を行う介護従業者及び宿直員の勤務体制が確認できること。
    若年性認知症利用者受入加算なし
    利用者の入院期間中の体制なし
    看取り介護加算

    医療連携体制加算
    1 看取り介護加算等に関する届出書(参考様式2)
    2 医療連携体制に関する届出書(参考様式3)
    3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-3又は参考様式1-4)
    *看護師(派遣等含む)の勤務体制が確認できること。
    4 重度化した場合の対応(看取り介護)に係る指針
    5 契約書(写) *派遣等の場合
    6 看護師の資格者証(写) *派遣契約の場合は不要
    認知症専門ケア加算<加算(Ⅰ)、加算(Ⅱ)共通>
    1 認知症専門ケア体制に関する届出書(参考様式4)
    2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-3又は参考様式1-4)
    * 「認知症介護実践リーダー研修」又は「認知症介護指導者研修」修了者の勤務体制が確認できること。
    3 認知症専門ケア加算算定表(参考様式4-2)
    4 会議(認知症ケアに関する留意事項伝達、技術指導)の記録
    5 「認知症介護実践リーダー研修」等修了証(写)
    <加算(Ⅱ)>
    6 認知症ケアに関する研修計画
    7 「認知症介護指導者研修」等修了証(写)
    科学的介護推進体制加算なし
    LIFEを使用していること。
    サービス提供体制強化加算<共通>
    1 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-6)
    2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-3又は参考様式1-4)
    <加算(Ⅰ)>
    3 サービス提供体制強化加算(Ⅰ)算定表(参考様式12-6-1)
    4 介護福祉士の資格者証(写)又は、勤続年数10年以上の介護福祉士の資格者証(写)及び経歴書(参考様式10) 
    <加算(Ⅱ)>
    5 サービス提供体制強化加算(Ⅱ)算定表(参考様式12-6-2)
    6 介護福祉士の資格者証(写)
    <加算(Ⅲ)>
    7 サービス提供体制強化加算(Ⅲ)算定表(参考様式12-6-3)
    8 介護福祉士の資格者証(写)若しくは、看護職員の看護師又は准看護師の資格者証(写)又は、サービスを直接提供する勤続年数7年以上の者の経歴書(参考様式10)
    介護職員処遇改善加算別途計画書等を提出
    介護職員等特定処遇改善加算別途計画書等を提出
    介護職員等ベースアップ等支援加算別途計画書等を提出
    地域密着型介護老人福祉施設
    加算体制等項目提   出   書   類
    テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書1 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(別添)
    2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-4又は参考様式1-6)
    3 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担を軽減する委員会の設置及び議事概要が確認できる書類
    夜間勤務条件基準従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-4又は参考様式1-6)
    *減算に係る勤務体制が確認できること。
    職員の欠員による減算の状況従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-4又は参考様式1-6)
    *減算に係る勤務体制が確認できること。
    安全管理体制事故発生防止のための指針
    栄養ケア・マネジメントの実施の有無従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-4又は参考様式1-6)
    *減算に係る勤務体制が確認できること。
    ユニットケア体制なし
    身体拘束廃止取組の有無身体拘束等の適正化のための指針
    【基準型⇒減算型】
     身体拘束廃止取組未実施に対する改善計画書
    日常生活継続支援加算1 日常生活継続支援加算届出書(別紙16)
    2 日常生活継続支援加算算定表(参考様式16-1)
    3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-4又は参考様式1-6)
    4 介護福祉士の資格者証(写)
    テクノロジーの導入(日常生活継続支援加算関係)1 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(別紙16-2)
    2 日常生活継続支援加算算定表(参考様式16-1)
    3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-4又は参考様式1-6)
    4 介護福祉士の資格者証(写)
    5 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担を軽減する委員会の設置及び議事概要が確認できる書類
    看護体制加算<加算(Ⅰ)、加算(Ⅱ)共通>
    1 看護体制に係る届出書(別紙9-3)
    2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-4又は参考様式1-6)
    *看護師又は准看護師の勤務体制が確認できること。
    3 看護師又は准看護師の資格者証(写)
    〈加算Ⅱ〉
    4 当該施設の看護職員又は、連携する病院・診療所・訪問看護ステーションの看護職員との24時間連絡体制が確認できる書類
     ・当該施設の看護職員との雇用契約書(写)等
     ・連携する病院等との契約書(写)等
    夜勤職員配置加算1 夜勤職員配置加算算定表(参考様式5)
    *算定開始月について作成すること。
    2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-4又は参考様式1-6)
    *加算(Ⅲ)又は(Ⅳ)は、資格者証(写)
    テクノロジーの導入(夜勤職員配置加算関係)1 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(別紙22)
    *テクノロジーを導入した場合の介護老人福祉施設の夜間の人員基準(従来型)を適用する場合は、「テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(別添)」を行っていること。
    2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-4又は参考様式1-6)
    3   利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担を軽減する委員会の設置及び議事概要が確認できる書類
    準ユニットケア体制なし
    生活機能向上連携加算訪問・通所リハビリテーション事業所、リハビリテーションを実施している医療提携施設(原則、許可病床数200床未満のものに限る)と連携していることがわかる契約書等(協定を含む)の写し
    個別機能訓練体制1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-4又は参考様式1-6)
    *機能訓練指導員の勤務体制が確認できること。
    2 機能訓練指導員に係る作業療法士、看護師等の資格者証(写)
    *はり師及びきゅう師の場合は資格者証(写)に加えて経歴書(参考様式10)
    3 事業所の平面図(別紙6)
     *機能訓練室の配置状況(床面積)が確認できること。
    4 加算Ⅱは、加算Ⅰを取得し、かつLIFEを使用していること。
    ADL維持等加算〔申出〕の有無なし  
    加算Ⅰ・ⅡはLIFEを使用していること。
    若年性認知症利用者受入加算なし
    常勤専従医師配置1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-4又は参考様式1-6)
    *医師の勤務体制が確認できること。
    2 医師の資格者証(写)
    精神科医師定期的療養指導1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-4又は参考様式1-6)
    *精神科を担当する医師の勤務体制が確認できること。
    2 精神科を担当する医師であることが確認できる書類
    *「精神科を担当する医師」とは、精神科を標榜している医療機関において精神科を担当している医師又は、過去に相当期間、精神科を担当する医師であった場合や精神保険指定医の指定など、その専門性が担保されていると判断できる場合。
    3 医師の資格者証(写)
    4 全入所者のうち、医師が認知症と診断した入所者の割合が3分の1以上であることが確認できる書類
    障害者生活支援体制1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-4又は参考様式1-6)
    *障害者生活支援員の勤務体制が確認できること。
    2 障害者生活支援員であることが確認できる書類
    3 入所者のうち、視覚障害者等の入所者の割合が100分の30以上又は100分の50以上であることが確認できる書類
    栄養マネジメント強化体制1 栄養マネジメント体制に関する届出書(別紙11)
    2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-4又は参考様式1-6)
    *管理栄養士又は栄養士の勤務体制が確認できること。
    3 管理栄養士又は栄養士の資格者証(写)
    療養食加算1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-4又は参考様式1-6)
    *管理栄養士又は栄養士の勤務体制が確認できること。
    2 管理栄養士又は栄養士の資格者証(写)
    配置医師緊急時対応加算1 配置医師緊急時対応加算に係る届出書(別紙21)
    2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-4又は参考様式1-6)
    3 医師の資格者証(写)
    4 配置医師又は協力医療機関との連絡方法等についての、配置医師又は協力医療機関と施設の間での具体的な取り決めのわかる書類
    看取り介護体制1 看取り介護体制に係る届出書(別紙9-4)
    2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-4又は参考様式1-6)
    *看護師の勤務体制が確認できること。
    3 重度化した場合の対応(看取り介護)に係る指針
    4 看護師の資格者証(写)
    5 当該施設の看護職員又は、連携する病院・診療所・訪問看護ステーションの看護職員との24時間連絡体制が確認できる書類
     ・当該施設の看護職員との雇用契約書(写)等
     ・連携する病院等との契約書(写)等
    在宅・入所相互利用体制なし
    小規模拠点集合体制なし
    認知症専門ケア加算<加算(Ⅰ)、加算(Ⅱ)共通>
    1 認知症専門ケア体制に関する届出書(参考様式4)
    2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-4又は参考様式1-6)
    * 「認知症介護実践リーダー研修」又は「認知症介護指導者研修」修了者の勤務体制が確認できること。
    3 認知症専門ケア加算算定表(参考様式4-2)
    4 会議(認知症ケアに関する留意事項伝達、技術指導)の記録
    5 「認知症介護実践リーダー研修」等修了証(写)
    <加算(Ⅱ)>
    6 認知症ケアに関する研修計画
    7 「認知症介護指導者研修」等修了証(写)
    褥瘡マネジメント加算1 褥瘡マネジメントに関する届出書(別紙23)
    2 LIFEを使用していること。
    排せつ支援加算なし
    LIFEを使用していること。
    自立支援促進加算なし
    LIFEを使用していること。
    科学的介護推進体制加算なし
    LIFEを使用していること。
    安全対策体制1 事故発生防止のための指針
    2 安全対策に係る外部の研修の受講が確認できる書類
    サービス提供体制強化加算<共通>
    1 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-4)
    2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1-4又は参考様式1-6)
    <加算(Ⅰ)>
    3 サービス提供体制強化加算(Ⅰ)算定表(参考様式12-6-1)
    4 介護福祉士の資格者証(写)又は、勤続年数10年以上の介護福祉士の資格者証(写)及び経歴書(参考様式10) 
    <加算(Ⅱ)>
    5 サービス提供体制強化加算(Ⅱ)算定表(参考様式12-6-2)
    6 介護福祉士の資格者証(写)
    <加算(Ⅲ)>
    7 サービス提供体制強化加算(Ⅲ)算定表(参考様式12-6-3)
    8 介護福祉士の資格者証(写)若しくは、看護職員の看護師又は准看護師の資格者証(写)又は、サービスを直接提供する勤続年数7年以上の者の経歴書(参考様式10)
    介護職員処遇改善加算別途計画書等を提出
    介護職員等特定処遇改善加算別途計画書等を提出
    介護職員等ベースアップ等支援加算別途計画書等を提出

    注 第6号様式以外の様式は、記載内容が満たされていれば当該様式を使用しなくても差し支えありません。


    …従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表の作成対象月…

    1.サービス提供体制強化加算、日常生活継続支援加算、テクノロジーの導入(日常生活継続支援加算)
       サービス提供体制強化加算算定表、日常生活継続支援加算算定表に記載した月

    2.その他の加算等
       算定開始月

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    城陽市役所福祉保健部高齢介護課介護保険係

    電話: 0774-56-4043

    ファックス: 0774-56-3999

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