国民健康保険関係申請書類

委任状（国民健康保険に関する手続の委任）

• 01.委任状（国民健康保険）

  すべての手続について、別世帯の方が代理申請する場合は、委任状が必要になります。 親族の方であっても、住民票の世帯が別であれば委任状が必要になりますので、ご注意ください。

資格（加入・脱退）

• 01.国民健康保険被保険者異動届

  赤枠内の記入をお願いします。加入・脱退する方が複数いる場合は、全員の氏名を記載してください。※様式下部に記名をいただく箇所がありますので、お忘れのないようにお願いします。

• 02.健康保険資格喪失（脱退）証明書

  退職や扶養除外の際、事業所から資格喪失証明書が交付されていない場合は、事業所でこちらの様式に記入押印いただいたうえ、窓口にお持ちください。

• 03.健康保険資格取得（加入）証明書

  就職や扶養認定の際、事業所から加入証明書が交付されていない場合は、事業所でこちらの様式に記入押印いただいたうえ、窓口にお持ちください。なお、被保険者証が交付されている場合は、加入証明書がなくても被保険者証で手続が可能です。

保険給付

• 01.国民健康保険療養費支給申請書（共通様式）

  療養費の種別によって必要な添付書類が異なりますので、ご注意ください。詳しくは、「療養費の申請」のページをご覧ください。

• 02.海外療養費の申請について

  海外療養費の申請に関するご案内です。申請の際には事前にご確認ください。

• 03.診療内容明細書（FormA)

  現地の医師が記載したものが必要になりますので、渡航の際には、緊急の受診（治療目的の渡航は対象外）に備えて、印刷したものをお持ちください。

• 04.領収明細書（FormB　医科・調剤)

  現地の医師が記載したものが必要になりますので、渡航の際には、緊急の受診（治療目的の渡航は対象外）に備えて、印刷したものをお持ちください。

• 05.領収明細書（FromB　歯科）

  現地の医師が記載したものが必要になりますので、渡航の際には、緊急の受診（治療目的の渡航は対象外）に備えて、印刷したものをお持ちください。

• 06.調査に関わる同意書
• 07.国民健康保険用国際疾病分類表

  翻訳の際、参考にしてください。

限度額適用認定

• 01.限度額適用認定証申請書（70歳未満） (PDF形式、283.20KB)

  ７０歳未満の方の申請書です。交付を受けるためには一定の条件を満たす必要があります。詳しくは、「高額療養費の申請」のページをご覧ください。

• 02.限度額適用認定証申請書（70歳以上） (PDF形式、300.26KB)

  ７０歳以上７５歳未満の方の申請書です。 所得区分によっては、限度額認定証が不要であるケースもあります。詳しくは、「高額療養費の申請」のページをご覧ください。

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第三者行為求償（交通事故等）

• 01.第三者の行為による傷病届

  交通事故等により国民健康保険証を使って医療を受けた場合は、必ず届け出をしてください。治療に要した医療費は、加害者が全額負担するのが原則ですので、届に基づいて市から加害者に請求します。

• 02.事故発生状況報告書
• 03.同意書
• 04.人身事故証明書入手不能理由書

  物件事故の場合にのみ提出してください。