介護保険申請書等ダウンロード

• 介護保険　要介護認定・要支援認定申請書
• 介護認定調査聞き取り票
• 介護保険　被保険者証等紛失届

※申請には、申請書、聞き取り票、介護保険被保険者証が必要です。介護保険被保険者証を紛失された場合は、介護保険被保険者証のかわりに紛失届を提出してください。

• 介護保険負担限度額認定申請書
• 同意書
• 預貯金通帳等の写し

※市民税非課税世帯の人を対象として、施設に入所または入院（短期入所を含む）したときの食費・居住費（滞在費）を減額します。詳しくはパンフレットをご覧ください。

• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象申請書
• 社会福祉法人等利用者負担軽減申請にかかる申告書
• 社会福祉法人等利用者負担軽減制度パンフレット

※市民税非課税世帯など一定の条件に該当する収入の少ない世帯の方を対象として、社会福祉法人の実施する介護保険サービスの利用料を減額します。詳しくはパンフレットをご覧ください。

• 利用者の介護保険被保険者証（原本）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用）

• 介護（予防）サービス計画作成に係る要介護認定資料の提供申出書 兼 介護（予防）サービス計画作成に係る資料提供同意確認書

※令和５年５月１日より様式を見直しています

※提出される際には、介護支援専門員証を確認しますのでお持ちください

※郵送で提出される場合は、切手付の返信用封筒、介護支援専門員証の写しを同封してください

※介護（予防）サービス計画作成に係る資料提供同意確認書の被保険者署名欄は、利用者の自筆にてご記入ください（代筆の場合は代筆者及び続柄をご記入ください）

住宅改修をされる場合は、必ず事前に城陽市高齢介護課へ申請をし、承認を受けなければなりません。詳しくはパンフレットをご覧ください。

【事前申請時必要書類】

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払いに関する同意書面（受領委任払いの場合）（※）
• 住宅改修が必要な理由書
• 工事見積書
• 図面
• 施工前の写真（要日付）
• 住宅所有者の承諾書（住宅が本人所有でない場合）

【事後申請時必要書類】

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
• 工事費内訳書
• 施工後の写真（要日付）
• 領収書

（※）受領委任払いを利用できる方

• 要介護又は要支援の認定を受けていること
• 事前申請時に住所地に居住している方
• 介護保険料を滞納していないこと。また、生活保護の受給者でないこと

【事前申請】
購入前に、必ず城陽市高齢介護課へ電話連絡をし、承認を受けてください。

※選択制の対象となる種目（固定用スロープ、歩行器（歩行車を除く）、単点杖（松葉づえを除く）、多点杖）についても、手続きは同様です。下記Q＆Aもご参照ください。

介護保険最新情報Vol.1225（令和６年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（Vol.１））（別ウインドウで開く）

【事後申請】

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具受領委任払いに関する同意書面
• カタログ等のコピー
• 領収書

排泄予測支援機器の購入の場合は、次の書類も提出すること

• 医学的所見がわかる書類（膀胱機能の確認ができる内容であること）
  

• 排泄予測支援機器 確認調書

事前申請は必要ありませんので、購入後に下記の書類を提出してください。

※選択制の対象となる種目（固定用スロープ、歩行器（歩行車を除く）、単点杖（松葉づえを除く）、多点杖）についても、手続きは同様です。下記Q＆Aもご参照ください。

※排泄予測支援機器を申請の際には事前に城陽市高齢介護課までお問い合わせください。

【事後申請】

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
• カタログ等のコピー
• 領収書

排泄予測支援機器の購入の場合は、次の書類も提出すること

• 医学的所見がわかる書類（膀胱機能の確認ができる内容であること）
  

• 排泄予測支援機器 確認調書

• 軽度者の福祉用具貸与に係る確認書
• アセスメント表
• ケアプラン１表（利用者基本情報）
• ケアプラン２表（介護予防サービス・支援計画書）
• ケアプラン４表（サービス担当者会議記録）
• 医師の診断書等

• 軽度者の福祉用具貸与に係る確認書
• ケアプラン２表（介護予防サービス・支援計画書）
• ケアプラン４表（サービス担当者会議記録）

• 介護給付費明細書取下げ依頼書
• 介護給付費明細書（正誤両方）

※通常過誤の場合　毎月１５日を提出締め切りとします
※同月過誤の場合　事前に市へ連絡していただき、書類提出は前月末までとします

• 介護保険　住所地特例対象施設　入所（居）・退所（居）連絡票

• 介護サービス提供等により事故が発生した場合の保険者等への報告書提出について
• （別表）事故の状況、程度及び規模等（報告が必要な事故）

• （参考様式１）負傷等
• （参考様式２）感染症・食中毒等
• （参考様式３）その他

• 地域密着型サービス事業所の申請・届出等に必要な書類はこちら
• 介護予防・日常生活支援総合事業の申請・届出等に必用な書類はこちら