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介護保険申請書等ダウンロード

[2016年8月1日]

ID:1419

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市民のみなさま

要介護認定に必要な書類

  • 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書
  • 介護認定調査聞き取り票
  • 介護保険 被保険者証等紛失届

※申請には、申請書、聞き取り票、介護保険被保険者証が必要です。介護保険被保険者証を紛失された場合は、介護保険被保険者証のかわりに紛失届を提出してください。

介護サービスの負担軽減に必要な書類

  • 介護保険負担限度額認定申請書
  • 同意書
  • 預貯金通帳等の写し

※市民税非課税世帯の人を対象として、施設に入所または入院(短期入所を含む)したときの食費・居住費(滞在費)を減額します。詳しくはパンフレットをご覧ください。

  • 社会福祉法人等利用者負担軽減対象申請書
  • 社会福祉法人等利用者負担軽減申請にかかる申告書

※市民税非課税世帯など一定の条件に該当する収入の少ない世帯の方を対象として、社会福祉法人の実施する介護保険サービスの利用料を減額します。詳しくはパンフレットをご覧ください。

介護保険関係事業者のみなさま

サービスの利用にあたって必要な書類

  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

※介護予防サービスを利用する場合、小規模多機能型居宅介護を利用する場合は、届出書が異なりますので、必要な場合は市へご連絡ください。

要介護認定資料の情報提供申出に必要な書類

  • 介護(予防)サービス計画作成に係る要介護認定資料の提供申出書
  • 介護(予防)サービス計画作成に係る資料提供同意確認書

※提出される際に従業者証を確認しますのでお持ちください
※郵送で提出される場合は、切手付の返信用封筒、従業者証の写しを同封してください

住宅改修に必要な書類

住宅改修をされる場合は、必ず事前に城陽市高齢介護課へ申請をし、承認を受けなければなりません。詳しくはパンフレットをご覧ください。

【事前申請時必要書類】

  • 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
  • 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払いに関する同意書面(受領委任払いの場合)(※)
  • 住宅改修が必要な理由書
  • 工事見積書
  • 図面
  • 施工前の写真(要日付)
  • 住宅所有者の承諾書(住宅が本人所有でない場合)

【事後申請時必要書類】

  • 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
  • 工事費内訳書
  • 施工後の写真(要日付)
  • 領収書

(※)受領委任払いを利用できる方

  • 要介護又は要支援の認定を受けていること
  • 事前申請時に住所地に居住している方
  • 介護保険料を滞納していないこと。また、生活保護の受給者でないこと

福祉用具購入に必要な書類

受領委任払いの場合

【事前申請】
購入前に、必ず城陽市高齢介護課へ電話連絡をし、承認を受けてください。

【事後申請】

  • 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
  • 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具受領委任払いに関する同意書面
  • カタログ等のコピー
  • 領収書

償還払いの場合

事前申請は必要ありませんので、購入後に下記の書類を提出してください。

【事後申請】

  • 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
  • カタログ等のコピー
  • 領収書

軽度者の福祉用具貸与に必要な書類

新規の場合

  • 軽度者の福祉用具貸与に係る確認書
  • アセスメント表
  • ケアプラン1表(利用者基本情報)
  • ケアプラン2表(介護予防サービス・支援計画書)
  • ケアプラン4表(サービス担当者会議記録)
  • 医師の診断書等

更新の場合

  • 軽度者の福祉用具貸与に係る確認書
  • ケアプラン2表(介護予防サービス・支援計画書)
  • ケアプラン4表(サービス担当者会議記録)

過誤申立てに必要な書類

  • 介護給付費明細書取下げ依頼書
  • 介護給付費明細書(正誤両方)

※通常過誤の場合 毎月15日を提出締め切りとします
※同月過誤の場合 事前に市へ連絡していただき、書類提出は前月末までとします

住所地特例施設への入退所に必要な書類

  • 介護保険 住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居)連絡票

※必ず事業所印を押印のうえ提出してください。

介護サービス提供等により事故が発生した場合の保険者等への報告書の提出

報告が必要な事故及び報告の方法等

  • 介護サービス提供等により事故が発生した場合の保険者等への報告書提出について
  • (別表)事故の状況、程度及び規模等(報告が必要な事故)

報告書の様式(参考様式)

  • (参考様式1)負傷等
  • (参考様式2)感染症・食中毒等
  • (参考様式3)その他

関連リンク

組織内ジャンル

福祉保健部高齢介護課介護保険係


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