ページの先頭です

後期高齢者医療第三者行為による届出について

[2018年1月5日]

ID:2544

ソーシャルサイトへのリンクは別ウィンドウで開きます

交通事故や犯罪、スポーツ中の事故や食中毒など、第三者による傷病の医療費は本来全額を加害者が負担すべきものですが、損害賠償交渉が遅れ、被保険者の一時的な医療費負担が大きくなる可能性があります。このような場合、市役所へ下記の申請書類を届け出ていただく場合に限り、被保険者証を提示して医療機関を受診していただくことができます。保険者側(京都府後期高齢者医療広域連合)で被保険者が第三者に対して持つ損害賠償請求権を取得し、加害者側へ賠償請求します。

提出書類

(1)第三者の行為による被害届

(2)事故発生状況報告書

(3)同意書(被害者用)

(4)誓約書(加害者用)

(5)交通事故証明書

(6)人身事故証明書入手不能理由書(物損事故、人身事故証明だが相手方の名前がない場合)


提出書類及び記入見本

Adobe Reader の入手
PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード(無償)してください。
Word Viewer の入手
docファイルの閲覧には Microsoft社のWord Viewerが必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Microsoft社のサイトから Word Viewer をダウンロード(無償)してください。
Excel Viewer の入手
xlsファイルの閲覧には Microsoft社のExcel Viewerが必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Microsoft社のサイトから Excel Viewer をダウンロード(無償)してください。

お問い合わせ

城陽市役所福祉保健部国保医療課医療係

電話: 0774-56-4039

ファックス: 0774-56-3999

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

お問い合わせフォーム

組織内ジャンル

福祉保健部国保医療課医療係