高額療養費の郵送手続について
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窓口にお越しいただくことが困難な場合は、郵送での手続きも可能ですが、以下の点についてご留意ください。
・書類の送付に必要になる郵送料等はご本人様負担となります。
・書類不備等がある場合には、追加の郵送が必要になる場合があります。
・郵便事故等の事情により、関係書類が破損、滅失、または、市に到達しなかった場合の責任は負いかねます。
・申請書の下部に記載の注意事項をよく読んでから申請してください。
<送付いただくもの>
・城陽市国民健康保険高額療養費支給申請書(自動払戻)
<送付先>
〒610-0195 城陽市寺田東ノ口16番地、17番地
城陽市役所 国保医療課 高額療養費担当 宛
様式
城陽市国民健康保険高額療養費支給申請書(自動払戻)
令和3年1月診療以降分の申請書です。令和2年12月診療以前の申請には使用できません。
申請書記入例
城陽市国民健康保険高額療養費支給申請書の記入例です
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お問い合わせ
城陽市役所福祉保健部国保医療課国保年金係
電話: 0774-56-4038,0774-56-4090
ファックス: 0774-56-3999
電話番号のかけ間違いにご注意ください!