地域密着型　加算体制届出書等様式一覧表

加算体制等共通

• 第６号様式(介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書)_202210.xlsx サイズ：36.85KB
• 別紙１－３(介護給付費算定に係る体制状況一覧表)_202210.xlsx サイズ：93.17KB
• 別紙５－２(介護給付費の割引に係る割引率の設定について) _202104.xlsx サイズ：15.97KB

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(本市独自の様式)

• 様式１(地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護)_201907.xls サイズ：39.00KB
• 様式１－２(小規模多機能型居宅介護)_201907.xls サイズ：48.50KB
• 様式１－３(認知症対応型共同生活介護)_201907.xls サイズ：49.00KB
• 様式１－４(地域密着型介護老人福祉施設)_201907.xls サイズ：35.50KB

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(厚生労働省の様式例)

• 参考様式１－２(認知症対応型通所介護)_202103.xlsx サイズ：263.53KB
• 参考様式１－３(小規模多機能型居宅介護)_202103.xlsx サイズ：190.22KB
• 参考様式１－４(認知症対応型共同生活介護)_202103.xlsx サイズ：189.76KB
• 参考様式１－６(地域密着型介護老人福祉施設) _202103.xlsx サイズ：270.93KB
• 参考様式１－９(地域密着型通所介護)_202103.xlsx サイズ：264.40KB

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価

• 通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について_202103.pdf サイズ：862.67KB
• 届出様式例・参考計算シート_202103.xlsx サイズ：43.08KB

別紙・別添

• 別紙６(平面図)_202104.xlsx サイズ：16.62KB
• 別添(テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書）_202104.xlsx サイズ：15.36KB
• 別紙９－３(看護体制加算に関する届出書)_202104.xlsx サイズ：13.87KB
• 別紙９－４(看取り看護体制に係る届出書)_202104.xlsx サイズ：14.53KB
• 別紙１１(栄養マネジメント体制に関する届出書)_202104_.xlsx サイズ：15.92KB
• 別紙１２－３(サービス提供体制強化加算に関する届出書)_202104.xlsx サイズ：18.47KB
• 別紙１２－４(サービス提供体制強化加算に関する届出書)_202104.xlsx サイズ：19.92KB
• 別紙１２－５(サービス提供体制強化加算に関する届出書)_202104.xlsx サイズ：21.47KB
• 別紙１２－６(サービス提供体制強化加算に関する届出書)_202104.xlsx サイズ：19.20KB
• 別紙１６(日常生活継続支援加算に関する届出書)_202104.xlsx サイズ：15.67KB
• 別紙１６－２(テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書)_202104.xlsx サイズ：20.04KB
• 別紙２１(配置医師緊急時対応加算に係る届出書)_202104.xlsx サイズ：14.51KB
• 別紙２２(テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書)_202104.xlsx サイズ：17.99KB
• 別紙２３(褥瘡マネジメントに関する届出書)_202104.xlsx サイズ：14.14KB

参考様式(本市独自の様式)

• 参考様式２(看取り看護加算等に関する届出書)_202104.xls サイズ：32.00KB
• 参考様式３(医療連携体制に関する届出書)_202104.xls サイズ：31.00KB
• 参考様式４(認知症専門ケア体制に関する届出書)_202104.xls サイズ：30.50KB
• 参考様式４－２(認知症専門ケア加算算定表)_202104.xls サイズ：27.00KB
• 参考様式５(夜勤職員配置加算算定表)_202104.xls サイズ：30.00KB
• 参考様式６(総合マネジメント体制強化加算に関する届出書)_202104.xls サイズ：27.00KB
• 参考様式７(小規模多機能型居宅介護(短期利用型)に関する届出書)_202104.xls サイズ：33.50KB
• 参考様式８(中重度ケア体制加算算定表)_202104.xls サイズ：31.00KB
• 参考様式９(認知症加算算定表)_202104.xls サイズ：31.00KB
• 参考様式１０(経歴書)_202104.doc サイズ：39.00KB
• 参考様式12-3-1(サービス提供体制強化加算(Ⅰ)算定表)_202104.xlsx サイズ：21.91KB
• 参考様式12-3-2(サービス提供体制強化加算(Ⅱ)算定表)_202104.xlsx サイズ：18.94KB
• 参考様式12-3-3(サービス提供体制強化加算(Ⅲ)算定表)_202104.xlsx サイズ：21.36KB
• 参考様式12-5-1(サービス提供体制強化加算(Ⅰ)算定表)_202104.xlsx サイズ：18.20KB
• 参考様式12-5-2(サービス提供体制強化加算(Ⅱ)算定表)_202104.xlsx サイズ：21.44KB
• 参考様式12-5-3(サービス提供体制強化加算(Ⅲ)算定表)_202104.xlsx サイズ：23.33KB
• 参考様式12-6-1(サービス提供体制強化加算(Ⅰ)算定表)_202104.xlsx サイズ：18.87KB
• 参考様式12-6-2(サービス提供体制強化加算(Ⅱ)算定表)_202104.xlsx サイズ：21.40KB
• 参考様式12-6-3(サービス提供体制強化加算(Ⅲ)算定表)_202104.xlsx サイズ：23.60KB
• 参考様式１６－１(日常生活継続支援加算算定表)_202104.xls サイズ：33.00KB

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