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変更届出に必要な書類

[2017年8月9日]

ID:2297

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1 提出書類 変更届出書(第3号様式)及び下表に記載の添付書類
2 届出事項等及び添付書類等
変更届出に係る提出書類及び届出事項等一覧表

変更があった事項

(◆・・・要事前協議) 

訪問事業  通所事業 添付書類
 1 事業所の名称 要運営規定
 2 ◆事業所の所在地 要

(必要書類は事前協議等の際に提示)

 3 申請者の名称

 4 主たる事務所の所在地

 要

定款、寄附行為及び登記事項証明書(登記が未了の場合は、定款等の変更に係る理事会等の議事録写(原本証明)) 
 5 代表者、代表者の指名、住所及び職名 要登記事項証明書(登記が未了の場合は、定款等の変更に係る理事会等の議事録写(原本証明)) 
 6 定款、寄附行為及び登記事項証明書(当該事業に関するものに限る) 要定款、寄附行為及び登記事項証明書(登記が未了の場合は、定款等の変更に係る理事会等の議事録写(原本証明)) 
 7 ◆事業所の建物の構造、専用区画等 要

(必要書類は事前協議等の際に提示)

 8 事業所の管理者、管理者の指名及び住所 要

・管理者の経歴書(様式7)

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(様式1-1又は様式12)

▶管理者を変更しない場合は添付書類不要

 9 サービス提供責任者(訪問事業責任者を含む。)、サービス提供責任者の氏名、住所及び経歴 要 

・サービス提供責任者等の経歴書(様式7)及び介護福祉士等の資格を証する書面(サービス提供責任者等を変更しない場合は、当該者の資格が介護職員初任者研修課程修了者の場合を除き提出不要)

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(様式1-1又は様式12)(サービス提供責任者等を変更しない場合は提出不要)

 10 運営規定

 ◆利用定員等、営業日、サービス提供時間及び利用料(1割又は2割負担を除く。)

 従業者の種類、員数及び職務内容

 要

運営規定

(必要書類は事前協議等の際に提示)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(様式1-1又は様式12)

 11 役員等、役員等の氏名及び住所 要役員等名簿・変更届出用(様式8)

注1 変更届出書の提出期限⇒変更後10日以内(ただし、運営規程に係る「従業者の職種、員数及び職務内容」の変更については、(その都度ではなく)年1回、毎年4月1日を基準日として10日以内に提出)                                                                                                             ▶10日以内に提出できなかった場合は、「変更理由書兼誓約書(様式9)」を添付してください。

注2 添付書類の様式は、記載内容が満たされていれば当該様式を使用しなくても差し支えありません。  

お問い合わせ

城陽市役所福祉保健部高齢介護課介護保険係

電話: 0774-56-4043

ファックス: 0774-56-3999

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