第1号事業 指定更新申請に必要な書類
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提出書類 | 訪問事業 | 通所事業 | 備 考 |
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指定更新申請書 | 第5号様式の2 | 第5号様式の2 | |
指定更新申請書付表 | 付表12 | 付表9 |
提出書類 | 訪問事業 | 通所事業 | 備 考 |
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1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 様式10 | 様式1 又は 様式10 | 原則として更新月分 |
2 上記一覧表に記載の従業者の資格証等の写し | 要 | 要 | 当該職種・職務に必要な資格者証、研修修了証等 |
3 事業所の平面図 | 様式3 | 様式3 | 部屋ごとに床面積(有効面積)が記載されたもの |
4 誓約書
| 様式6 (表紙及び別紙5) | 様式6 (表紙及び別紙5) | |
5 自主点検表の写し | 要 | 要 | 直近のもの |
6 指定(更新)書の写し | 要 | 要 |
注1 上記添付書類のほか、指定更新日付けで事業所の管理者や運営規程等の変更を行う場合は、変更届出書の添付書類に準じ必要な書類を提出してください。この場合、変更届出書の提出は不要ですが、当該変更を指定更新日の前に行う場合は、別途変更届出書の提出が必要です。
注2 添付書類の様式のうち、様式6(別紙を含む)以外の様式は、記載内容が満たされていれば当該様式を使用しなくても差し支えありません。
添付ファイル
- 第5号様式の2(ファイル名:dai5gouyoushiki2_202104.xlsx サイズ:30.00KB)
- 付表9 (ファイル名:huhyou9_202104.doc サイズ:70.00KB)
- 付表12(ファイル名:huhyou12_202104.doc サイズ:75.00KB)
- 様式1 (ファイル名:youshiki1_201907.xls サイズ:39.50KB)
- 様式3 (ファイル名:youshiki3_201907.xls サイズ:30.00KB)
- 様式6(誓約書 表紙)(ファイル名:youshiki6hyoushi_202104.doc サイズ:33.00KB)
- 様式6(誓約書 別紙5) (ファイル名:youshiki6-bsshi5_201907.doc サイズ:37.50KB)
- 様式10 (ファイル名:youshiki10_201907.xls サイズ:33.00KB)
お問い合わせ
城陽市役所福祉保健部高齢介護課介護保険係
電話: 0774-56-4043
ファックス: 0774-56-3999
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