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第1号事業者の指定申請等に必要な書類

[2017年2月20日]

ID:1734

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第1号訪問事業又は第1号通所事業を行うには、介護保険法による指定事業者として事業所ごとに城陽市の指定を受ける必要があります。指定申請等に当たっては、事前に高齢介護課に連絡の上、同課の指示を得てから次の書類を提出してください。

事前相談

新規に事業者の指定を受ける場合は、指定申請書の提出前に次の書類を提出してください。
*様式は、下記の添付ファイルよりダウンロードしてください。

  1. 事前相談票(第1号様式の3)
  2. 事業所の指定に係る記載事項
    ・第1号訪問事業(付表1-3)
    ・第1号通所事業(付表2)
  3. 定款(写し)
  4. 平面図(様式2・参考様式)
  5. 位置図(付近図)
  6. 事業所の土地・建物に係る不動産登記簿謄本
  7. 不動産の貸借契約書等 *所有権者が申請者でない場合。
  8. 建築確認済証(写し) *利用者が使用する建物等に限る。
  9. 収支予算書兼償還計画書(様式14・参考様式)

次の場合は事前相談の手続きは不要です。

  1. 既に居宅サービス、地域密着型サービス、介護予防サービス又は第1号事業の事業者指定を受けていて、同一の事業所において、これらのサービスと一体的に事業を運営する場合。
  2. 公募により事業予定者に選定された場合。
  3. 居宅サービスの事業と一体的に運営する場合で、当該事業者指定を受けるため、京都府に対して事前相談の手続きを行っている場合。(京都府に提出の事前相談票(添付書類を含む。)写しを提出してください。)

指定申請

事業者の指定を受ける場合は、次表の書類を提出してください。ただし、既に居宅サービス、介護予防サービス又は地域密着型サービスの指定を受けている事業所が、同一の事業所において、第1号事業を一体的に行う場合は、添付書類2、9、11、12、13、16及び17の提出を省略できます。

指定申請について
提出書類
(様式は、下記の添付ファイルよりダウンロードしてください)
様式番号申請する事業
訪問
申請する事業
通所
備考
指定申請書第1号様式の2
第1号訪問事業所の指定に係る記載事項付表1-3
第1号通所事業所の指定に係る記載事項付表2
指定申請に係る添付書類一覧訪問 別記1
通所 別記2
添付書類について
提出書類
(様式は、下記の添付ファイルよりダウンロードしてください)
様式番号申請する事業
訪問
申請する事業
通所
備考
1.申請法人の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書
2.申請法人等の概要参考様式
様式10
3.経歴書(管理者、サービス提供責任者、訪問事業責任者、生活相談員等)参考様式
様式7
4.従業者一覧表参考様式
様式11
5.従業者の資格を証する書類(資格等の必要な職種の資格者証、研修修了証等の写し)
6.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表参考様式
様式1-1
様式12
様式1-1(通所のみ)
様式12(訪問又は通所)
7.事業所の平面図(設備の概要を含む。)参考様式
様式2
8.運営規程
9.利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要参考様式
様式3
10.サービス提供実施単位一覧表様式13申請書付表2の「営業時間」及び「利用定員」の欄に記入するときは、提出不要
11.収支予算書兼償還計画書様式14
12.資金計画の状況様式15
13.当該申請に係る資産の状況(決算書又は銀行残高証明書)
14.誓約書様式4-3地域密着型通所介護と第1号通所事業を行う場合は、様式4-2を併せて提出(役員等名簿はどちらかに添付)
15.役員等名簿様式4-3地域密着型通所介護と第1号通所事業を行う場合は、様式4-2を併せて提出(役員等名簿はどちらかに添付)
16.建築確認済証(写し)事前相談で提出済の場合は不要
17.不動産の貸借契約書等(写し)事前相談で提出済の場合は不要

お問い合わせ

城陽市役所福祉保健部高齢介護課介護保険係

電話: 0774-56-4043

ファックス: 0774-56-3999

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