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変更届出に必要な書類

[2016年5月6日]

ID:1582

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  1. 提出書類
     変更届出書(第3号様式)及び下表に記載の添付書類
  2. 届出事項等及び添付書類等
変更届出に係る提出書類及び届出事項等一覧表
変更があった事項
(◆・・・要事前協議)

地域密着型

通所介護

認知症対応型

通所介護

小規模多機能型

居宅介護

認知症対応型

共同生活介護

地域密着型

介護老人福祉施設

添付書類
1 事業所の名称運営規程
2 ◆事業所の所在地(必要書類は事前協議の際に提示)
3 申請者の名称登記事項証明書(登記が未了の場合は、定款等の変更に係る理事会等の議事録写(原本証明))
4 主たる事務所の所在地

登記事項証明書(登記が未了の場合は、定款等の変更に係る理事会等の議事録写(原本証明))

5 代表者、代表者の氏名、住所及び職名代表者の経歴書(様式7)※小規模多機能型居宅介護及び認知症対応型共同生活介護の代表者のみ。(代表者を変更しない場合は不要)
登記事項証明書(登記が未了の場合は、定款等の変更に係る理事会等の議事録写(原本証明))
6 定款、寄附行為及びその登記事項証明書(当該事業に関するものに限る)登記事項証明書(登記が未了の場合は、定款等の変更に係る理事会等の議事録写(原本証明))
7 ◆事業所の建物の構造、専用区画等(必要書類は事前協議等の際に提示)
8 事業所の管理者、管理者の氏名及び住所管理者の経歴書(様式7)、管理者研修修了証、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(様式1-1から1-4)※管理者を変更しない場合は添付書類不要
9 運営規程

◆利用定員等、営業日・サービス提供時間及び利用料(1割又は2割負担除く)

従業者の職種、員数及び職務内容(注1ただし書き参照)

運営規程


(必要書類は事前協議の際に提示)


従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(様式1-1から1-4)

10 協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関契約書又は覚書等の写し(原本証明)
11 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制契約書又は覚書等の写し(原本証明)
12 役員等、役員等の氏名及び住所役員等名簿・変更届出用(様式8)
13 本体施設、本体施設との移動経路等
(サテライト型)

(サテライト型)
変更前と変更後の移動経路等がわかる図面
14 併設施設の状況等変更後の併設施設の概要(事業所名、サービス種別及び定員等)がわかるもの
15 介護支援専門員、介護支援専門員の氏名及び登録番号介護支援専門員(変更)状況一覧(様式5)、介護支援専門員又は計画作成担当者の経歴書(様式7)、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(様式1-1から1-4)

注1 変更届出書の提出期限・・・変更後10日以内(ただし、運営規定に係る「従業者の職種、員数及び職務内容」の変更については、年1回、毎年4月1日を基準日として10日以内に提出)

▶10日以内に提出できなかった場合は、「遅延理由書兼誓約書(様式9)」を添付してください

注2 添付書類の(様式5以外の)様式は、記載内容が満たされていれば当該様式を使用しなくても差し支えありません

お問い合わせ

城陽市役所福祉保健部高齢介護課介護保険係

電話: 0774-56-4043

ファックス: 0774-56-3999

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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組織内ジャンル

福祉保健部高齢介護課介護保険係