地域密着型 指定内容変更届出に必要な書類
- ID:1582
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- 提出書類
変更届出書(第2号様式)及び下表に記載の添付書類 - 届出事項等及び添付書類等
変更があった事項 (◆要事前協議) |
地域密着型 通所介護 |
認知症 対応型 通所介護 |
小規模 多機能型 居宅介護 |
認知症 対応型 共同生活 介護 |
地域密着型 介護老人福祉施設 |
第1号 訪問事業 |
第1号 通所事業 |
添付書類 |
1 事業所(施設)の名称 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 運営規定 |
2 ◆事業所(施設)の所在地 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | (必要書類は事前協議の際に提示) |
3 申請者の名称 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 登記事項証明書(登記が未了の場合は、定款等の変更に係る理事会等の議事録写)(注3参照) |
4 主たる事務所の所在地 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | |
5 代表者(開設者)、代表者(開設者)の氏名、住所 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | ・代表者の経歴書(様式2) |
6 登記事項証明書(当該事業に関するものに限る) | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 登記事項証明書(登記が未了の場合は、定款等の変更に係る理事会等の議事録写)(注3参照) |
7 ◆事業所(施設)の建物の構造、専用区画等 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | (必要書類は事前協議の際に提示) |
8 事業所(施設)の管理者、管理者の氏名及び住所 | 要 (様式1) |
要 (様式1) |
要 (様式1-2) |
要 (様式1-3) |
要 (様式1-4) |
要 (様式10) |
要 (様式1 又は 様式10) |
管理者の経歴書(様式2)、管理者研修修了証、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(様式1~1-4又は様式10) ※管理者を変更しない場合は添付書類不要 |
9 サービス提供責任者(訪問事業責任者を含む)、サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所 | 要 | ・サービス提供責任者等の経歴書(様式2)及び介護福祉士等の資格を証する書面(サービス提供責任者を変更しない場合は、当該者の資格が介護職員初任者研修課程修了者の場合を除き提出不要) ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(様式10)(サービス提供責任者を変更しない場合は提出不要) |
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10 運営規定 ◆利用定員等、営業日・サービス提供時間及び利用料(1割、2割又は3割負担を除く) 従業者の職種、員数及び職務内容(注2ただし書き参照) |
要 (様式1) |
要 (様式1) |
要 (様式1-2) |
要 (様式1-3) |
要 (様式1-4) |
要 (様式10) |
要 (様式1 又は 様式10) |
運営規定 (必要書類は事前協議の際に提示) 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(様式1~1-4又は様式10) |
11 協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関 | 要 | 要 | 要 | 契約書又は覚書等の写し |
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12 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制 | 要 | 要 | 契約書又は覚書等の写し |
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13 本体施設、本体施設との移動経路等 | 要 (サテライト型) |
要 (サテライト型) |
変更前と変更後の移動経路等がわかる図面 | |||||
14 併設施設の状況等 | 要 | 変更後の併設施設の概要(事業所名、サービス種別及び定員等)がわかるもの | ||||||
15 介護支援専門員、介護支援専門員の氏名及び登録番号 | 要 (様式1-2) |
要 (様式1-3) |
要 (様式1-4) |
介護支援専門員(変更)状況一覧(様式7)、介護支援専門員又は計画作成担当者の経歴書(様式2)、従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式1‐2~1-4) |
添付ファイル
★従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表の様式
注1 地域密着型通所介護事業所として指定を受け、かつ第1号通所事業所として指定を受けている事業所の変更届出は、変更届出書(第2号様式)のサービスの種類の欄に、「地域密着型通所介護・第1号通所事業」と記載して提出してください。(別々に提出いただく必要はありません。)
注2 変更届出書の提出期限・・・変更後10日以内(ただし、「従業員の職種、員数及び職務内容」に係る変更については、(その都度ではなく)年1回、毎年4月1日を基準日として10日以内に提出)
▶10日以内に提出できなかった場合は、「遅延理由書兼誓約書(参考様式)」を添付してください。
注3 届出時に登記が未了ため登記事項証明書に変えて理事会等の議事録写を提出された場合は、必ず登記完了後に登記事項証明書を提出してください。
注4 添付書類の(様式7以外の)様式は、記載内容が満たされていれば当該様式を使用しなくても差し支えありません。