地域密着型 指定更新申請に必要な書類
- ID:1577
SNSへのリンクは別ウィンドウで開きます
提出書類 | 地域密着型 通所介護 | 認知症対応型 通所介護 | 小規模多機能型 居宅介護 | 認知症対応型 共同生活介護 | 地域密着型 介護老人福祉施設 |
---|---|---|---|---|---|
指定更新申請書 | 第5号様式の2 | 第5号様式 | 第5号様式 | 第5号様式 | 第5号様式 |
指定更新申請書付表 | 付表9 | 付表2 | 付表3 | 付表4 | 付表6 |
添付書類 | 地域密着型 通所介護 |
認知症対応型 通所介護 |
小規模 多機能型 居宅介護 |
認知症対応型 共同生活介護 |
地域密着型 介護老人 福祉施設 |
備 考 | |
---|---|---|---|---|---|---|---|
1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 様式1 | 様式1 | 様式1-2 | 様式1-3 | 様式1-4 | 原則として更新月分 | |
2 上記一覧表に記載の従業者の資格者証等の写し | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 当該職種・職務に必要な資格者証、研修修了証等 | |
3 事業所の平面図 | 様式3 | 様式3 | 様式3 | 様式3 | 様式3 | 部屋ごとの床面積(有効面積)が記載されたもの | |
4 誓約書 | 様式6 (表紙) |
様式6 (表紙) |
様式6 (表紙) |
様式6 (表紙) |
様式6 (表紙) |
||
介護サービスの実施事業所 | 様式6 (別紙1) |
様式6 (別紙1) |
様式6 (別紙1) |
様式6 (別紙1) |
様式6 (別紙1) |
||
介護予防サービスの実施事業所 | 様式6 (別紙3) |
様式6 (別紙3) |
様式6 (別紙3) |
||||
5 介護支援専門員(変更)状況一覧 | 様式7 | 様式7 | 様式7 | ・介護支援専門員の資格が必要な職種のみ ・介護支援専門員の変更がない場合でも、「新」の欄に必要事項を記載して提出 |
|||
6 自主点検表の写し | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 | 直近のもの | |
7 指定(更新)書の写し | 要 | 要 | 要 | 要 | 要 |
注1 上記添付書類のほか、指定更新日付けで事業所の管理者や運営規程等の変更を行う場合は、変更届出書の添付書類に準じ必要な書類を提出してください。この場合、変更届出書の提出は不要ですが、当該変更を指定更新日の前に行う場合は、別途変更届出書の提出が必要です。
注2 添付書類の様式のうち、様式6(別紙を含む。)及び様式7以外の様式は、記載内容が満たされていれば当該様式を使用しなくても差し支えありません。
添付ファイル
- 第5号様式(ファイル名:dai5gouyoushiki_202104.xlsx サイズ:32.22KB)
- 第5号様式の2(ファイル名:dai5gouyoushiki2_202104.xlsx サイズ:30.00KB)
- 付表2(認知症対応型通所介護)(ファイル名:huhyou2_202104.doc サイズ:67.50KB)
- 付表3(小規模多機能型居宅介護)(ファイル名:huhyou3_202104.doc サイズ:80.00KB)
- 付表4(認知症対応型共同生活介護)(ファイル名:huhyou4_202104.doc サイズ:72.50KB)
- 付表6(地域密着型介護老人福祉施設)(ファイル名:huhyou6_202104.doc サイズ:86.00KB)
- 付表9(地域密着型通所介護・第1号通所事業)(ファイル名:huhyou9_202104.doc サイズ:70.00KB)
- 様式1(ファイル名:youshiki1_201907.xls サイズ:39.50KB)
- 様式1-2(ファイル名:youshiki1-2_201907.xls サイズ:49.00KB)
- 様式1-3(ファイル名:youshiki1-3_201907.xls サイズ:49.50KB)
- 様式1-4(ファイル名:youshiki1-4_201907.xls サイズ:35.50KB)
- 様式3(平面図)(ファイル名:youshiki3_201907.xls サイズ:30.00KB)
- 様式6(誓約書 表紙) (ファイル名:seiyakusyo.doc サイズ:33.00KB)
- 様式6(誓約書 別紙1)(ファイル名:yousiki6-besshi1_201907.doc サイズ:39.00KB)
- 様式6(誓約書 別紙3)(ファイル名:youshiki6-besshi3_201907.doc サイズ:38.50KB)
- 様式7(介護支援専門員(変更)状況一覧) (ファイル名:youshiki7_201907.xls サイズ:32.00KB)
- 様式11(サービス提供実施単位一覧表)(ファイル名:youshiki11_201907.doc サイズ:29.00KB)