ページの先頭です

指定更新申請に必要な書類

[2016年5月6日]

ID:1577

ソーシャルサイトへのリンクは別ウィンドウで開きます

指定更新申請に係る提出書類等一覧表
提出書類

地域密着型

通所介護

認知症対応型

通所介護

小規模多機能型

居宅介護

地域密着型

共同生活介護

地域密着型

介護老人福祉施設

指定更新申請書第2号様式の2第2号様式第2号様式第2号様式第2号様式
指定更新申請書付表付表2付表3付表4付表5付表7
添付書類
添付書類

地域密着型

通所介護

認知症対応型

通所介護

小規模多機能型

居宅介護

認知症対応型

共同生活介護

地域密着型

介護老人福祉施設

備        考   
1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表様式1-1様式1-1様式1-2様式1-3様式1-4原則として更新月分
2 上記一覧表に記載の従業者の資格者証等の写し当該職種・職務に必要な資格者証、研修修了証等
3 事業所の平面図様式2様式2様式2様式2様式2部屋ごとの床面積(有効面積)が記載されたもの
4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要様式3様式3様式3様式3様式3

5 誓約書(介護予防サービスを実施する事業所)

6 役員等名簿

様式4-1様式4-1様式4-1

・法人代表者印の印鑑証明書を添付         ・当該事業所の管理者も記入

7 誓約書(介護予防サービスを実施しない事業所又は施設)

8 役員等名簿

様式4-2様式4-2・法人代表者印の印鑑証明書を添付         ・当該事業所の管理者も記入
9 介護支援専門員(変更)状況一覧様式5様式5様式5

・介護支援専門員の資格が必要な職種のみ。
・介護支援専門員に変更がない場合でも、「新」の欄に必要事項を記載して提出する。

10 運営推進会議の構成員様式6様式6様式6様式6様式6
11 自主点検表写し直近のもの

注1 上記添付書類のほか、指定更新日付けで事業所の管理者や運営規程等の変更を行う場合は、変更届出書の添付書類に準じ必要な書類を提出してください。(この場合、変更届出書の提出は不要ですが、当該変更を指定更新日の前に行う場合は、別途変更届出書の提出が必要です。)

注2 添付書類の様式のうち、様式4-1、4-2及び様式5以外の様式は、記載内容が満たされていれば当該様式を使用しなくても差し支えありません。

添付ファイル

Word Viewer の入手
docファイルの閲覧には Microsoft社のWord Viewerが必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Microsoft社のサイトから Word Viewer をダウンロード(無償)してください。
Excel Viewer の入手
xlsファイルの閲覧には Microsoft社のExcel Viewerが必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Microsoft社のサイトから Excel Viewer をダウンロード(無償)してください。

お問い合わせ

城陽市役所福祉保健部高齢介護課介護保険係

電話: 0774-56-4043

ファックス: 0774-56-3999

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

お問い合わせフォーム

組織内ジャンル

福祉保健部高齢介護課介護保険係