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添付書類の様式

[2016年5月6日]

ID:1575

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添付書類様式一覧表
添付書類の名称様式番号指定更新変更届出加算体制
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護)様式1-1
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)様式1-2
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)様式1-3
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)様式1-4
事業所の平面図様式2
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要様式3
誓約書(介護予防サービスを実施する事業所)様式4-1 
役員等名簿様式4-1
誓約書(介護予防サービスを実施しない事業所または施設)様式4-2 
役員等名簿様式4-2 
介護支援専門員(変更)状況一覧様式5
運営推進会議の構成員様式6
経歴書(代表者・管理者・介護支援専門員・計画作成担当者)様式7
役員等名簿・変更届出用様式8
遅延理由書兼誓約書様式9
注 様式4-1、様式4-2及び様式5以外の様式は、記載内容が満たされていれば当該様式を使用しなくても差し支えありません。

お問い合わせ

城陽市役所福祉保健部高齢介護課介護保険係

電話: 0774-56-4043

ファックス: 0774-56-3999

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福祉保健部高齢介護課介護保険係