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加算体制届出書等様式一覧表

[2016年5月6日]

ID:1559

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届出書等様式一覧表(対象サービス別)
提出書類の名称様式番号

地域密着型

通所介護

認知症対応型

通所介護

小規模多機能型

居宅介護

認知症対応型

共同生活介護

地域密着型

介護老人福祉施設

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書第4号様式
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表別紙1-1
介護給付費の割引に係る割引率の設定について別紙1-2
個別機能訓練体制に関する届出書別紙2
栄養改善体制に関する届出書別紙3
口腔機能向上体制に関する届出書別紙4
サービス提供体制強化加算に関する届出書別紙5-1
サービス提供体制強化加算に関する届出書別紙5-2
サービス提供体制強化加算に関する届出書別紙5-3
看護職員配置加算に関する届出書別紙6
夜間支援体制加算に関する届出書別紙7
看取り介護加算等に関する届出書別紙8
医療連携体制に関する届出書別紙9
認知症専門ケア体制に関する届出書別紙10
サービス提供体制強化加算
(1)イロ算定表
【認知症対応型通所介護】
別紙11-1
サービス提供体制強化加算
(2)算定表
【認知症対応型通所介護】
別紙11-2
サービス提供体制強化加算
(1)イロ算定表
【小規模多機能型居宅介護】
別紙12-1
サービス提供体制強化加算
(2)算定表
【小規模多機能型居宅介護】
別紙12-2
サービス提供体制強化加算
(3)算定表
【小規模多機能型居宅介護】
別紙12-3
サービス提供体制強化加算
(1)イロ算定表
【認知症対応型共同生活介護】
【地域密着型介護老人福祉施設】
別紙13-1
サービス提供体制強化加算
(2)算定表
【認知症対応型共同生活介護】
【地域密着型介護老人福祉施設】
別紙13-2
サービス提供体制強化加算
(3)算定表
【認知症対応型共同生活介護】
【地域密着型介護老人福祉施設】
別紙13-3
認知症専門ケア加算算定表別紙14
入居・所者名簿(認知症専門ケア加算算定表付表)別紙14・付表
日常生活継続支援加算届出書別紙15
日常生活継続支援加算算定表別紙15・付表
夜勤職員配置加算算定表別紙16
看護体制に係る届出書別紙17
栄養マネジメントに関する届出書別紙18
夜勤職員配置加算に関する届出書別紙19
総合マネジメント体制強化加算に関する届出書別紙20
小規模多機能型居宅介護(短期利用型)に関する届出書別紙21
中重度者ケア体制加算算定表別紙22
認知症加算算定表別紙23
注 第4号様式以外の様式は、記載内容が満たされていれば当該様式を使用しなくても差し支えありません。

添付ファイル

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お問い合わせ

城陽市役所福祉保健部高齢介護課介護保険係

電話: 0774-56-4043

ファックス: 0774-56-3999

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