地域密着型 加算体制届出書等様式一覧表
- ID:1559
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提出書類の名称 | 様式番号 | 地域密着型 通所介護 | 認知症対応型 通所介護 | 小規模多機能型 居宅介護 | 認知症対応型 共同生活介護 | 地域密着型 介護老人 福祉施設 |
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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 第6号様式 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙1-3 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 |
介護給付費の割引に係る割引率の設定について | 別紙5-2 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 【地域密着型通所介護】 | 様式1又は 参考様式1-9 | 〇 | ||||
【認知症対応型通所介護】 | 様式1又は 参考様式1-2 | 〇 | ||||
【小規模多機能型居宅介護】 | 様式1-2又は 参考様式1-3 | 〇 | ||||
【認知症対応型共同生活介護】 | 様式1-3又は 参考様式1-4 | 〇 | ||||
【地域密着型介護老人福祉施設】 | 様式1-4又は 参考様式1-6 | 〇 | ||||
経歴書 | 参考様式10 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 |
平面図 | 別紙6 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | |
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 | 届出様式例 | 〇 | 〇 | |||
テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書 | 別添 | 〇 | ||||
看護体制加算に関する届出書 | 別紙9-3 | 〇 | ||||
看取り看護体制に係る届出書 | 別紙9-4 | 〇 | ||||
栄養マネジメント体制に関する届出書 | 別紙11 | 〇 | ||||
サービス提供体制強化加算に関する届出書 | 別紙12-3 | 〇 | 〇 | |||
加算(Ⅰ)算定表 | 参考様式 12-3-1 | 〇 | 〇 | |||
加算(Ⅱ)算定表 | 参考様式 12-3-2 | 〇 | 〇 | |||
加算(Ⅲ)算定表 | 参考様式 12-3-3 | 〇 | 〇 | |||
サービス提供体制強化加算に関する届出書 【地域密着型介護老人福祉施設】 | 別紙12-4 | 〇 | ||||
【認知症対応型共同生活介護】 | 別紙12-6 | 〇 | ||||
加算(Ⅰ)算定表 | 参考様式 12-6-1 | 〇 | 〇 | |||
加算(Ⅱ)算定表 | 参考様式 12-6-2 | 〇 | 〇 | |||
加算(Ⅲ)算定表 | 参考様式 12-6-3 | 〇 | 〇 | |||
サービス提供体制強化加算に関する届出書 | 別紙12-5 | 〇 | ||||
加算(Ⅰ)算定表 | 参考様式 12-5-1 | 〇 | ||||
加算(Ⅱ)算定表 | 参考様式 12-5-2 | 〇 | ||||
加算(Ⅲ)算定表 | 参考様式 12-5-3 | 〇 | ||||
日常生活継続支援加算に関する届出書 | 別紙16 | 〇 | ||||
テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 | 別紙16-2 | 〇 | ||||
日常生活継続支援加算算定表 | 参考様式 16-1 | 〇 | ||||
配置医師緊急時対応加算に係る届出書 | 別紙21 | 〇 | ||||
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 | 別紙22 | 〇 | ||||
褥瘡マネジメントに関する届出書 | 別紙23 | 〇 | ||||
看取り看護加算等に関する届出書 | 参考様式2 | 〇 | 〇 | |||
医療連携体制に関する届出書 | 参考様式3 | 〇 | ||||
認知症専門ケア体制に関する届出書 | 参考様式4 | 〇 | 〇 | |||
認知症専門ケア加算算定表 | 参考様式4-2 | 〇 | 〇 | |||
夜勤職員配置加算算定表 | 参考様式5 | 〇 | ||||
総合マネジメント体制強化加算に関する届出書 | 参考様式6 | 〇 | ||||
小規模多機能型居宅介護(短期利用型)に関する届出書 | 参考様式7 | 〇 | ||||
中重度者ケア体制加算算定表 | 参考様式8 | 〇 | ||||
認知症加算算定表 | 参考様式9 | 〇 |
注 第6号様式以外の様式は、記載内容が満たされていれば当該様式を使用しなくても差し支えありません。
加算体制等共通
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(本市独自の様式)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(厚生労働省の様式例)
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価
別紙・別添
- 別紙6(平面図)_202104.xlsx サイズ:16.62KB
- 別添(テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書)_202104.xlsx サイズ:15.36KB
- 別紙9-3(看護体制加算に関する届出書)_202104.xlsx サイズ:13.87KB
- 別紙9-4(看取り看護体制に係る届出書)_202104.xlsx サイズ:14.53KB
- 別紙11(栄養マネジメント体制に関する届出書)_202104_.xlsx サイズ:15.92KB
- 別紙12-3(サービス提供体制強化加算に関する届出書)_202104.xlsx サイズ:18.47KB
- 別紙12-4(サービス提供体制強化加算に関する届出書)_202104.xlsx サイズ:19.92KB
- 別紙12-5(サービス提供体制強化加算に関する届出書)_202104.xlsx サイズ:21.47KB
- 別紙12-6(サービス提供体制強化加算に関する届出書)_202104.xlsx サイズ:19.20KB
- 別紙16(日常生活継続支援加算に関する届出書)_202104.xlsx サイズ:15.67KB
- 別紙16-2(テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書)_202104.xlsx サイズ:20.04KB
- 別紙21(配置医師緊急時対応加算に係る届出書)_202104.xlsx サイズ:14.51KB
- 別紙22(テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書)_202104.xlsx サイズ:17.99KB
- 別紙23(褥瘡マネジメントに関する届出書)_202104.xlsx サイズ:14.14KB
参考様式(本市独自の様式)
- 参考様式2(看取り看護加算等に関する届出書)_202104.xls サイズ:32.00KB
- 参考様式3(医療連携体制に関する届出書)_202104.xls サイズ:31.00KB
- 参考様式4(認知症専門ケア体制に関する届出書)_202104.xls サイズ:30.50KB
- 参考様式4-2(認知症専門ケア加算算定表)_202104.xls サイズ:27.00KB
- 参考様式5(夜勤職員配置加算算定表)_202104.xls サイズ:30.00KB
- 参考様式6(総合マネジメント体制強化加算に関する届出書)_202104.xls サイズ:27.00KB
- 参考様式7(小規模多機能型居宅介護(短期利用型)に関する届出書)_202104.xls サイズ:33.50KB
- 参考様式8(中重度ケア体制加算算定表)_202104.xls サイズ:31.00KB
- 参考様式9(認知症加算算定表)_202104.xls サイズ:31.00KB
- 参考様式10(経歴書)_202104.doc サイズ:39.00KB
- 参考様式12-3-1(サービス提供体制強化加算(Ⅰ)算定表)_202104.xlsx サイズ:21.91KB
- 参考様式12-3-2(サービス提供体制強化加算(Ⅱ)算定表)_202104.xlsx サイズ:18.94KB
- 参考様式12-3-3(サービス提供体制強化加算(Ⅲ)算定表)_202104.xlsx サイズ:21.36KB
- 参考様式12-5-1(サービス提供体制強化加算(Ⅰ)算定表)_202104.xlsx サイズ:18.20KB
- 参考様式12-5-2(サービス提供体制強化加算(Ⅱ)算定表)_202104.xlsx サイズ:21.44KB
- 参考様式12-5-3(サービス提供体制強化加算(Ⅲ)算定表)_202104.xlsx サイズ:23.33KB
- 参考様式12-6-1(サービス提供体制強化加算(Ⅰ)算定表)_202104.xlsx サイズ:18.87KB
- 参考様式12-6-2(サービス提供体制強化加算(Ⅱ)算定表)_202104.xlsx サイズ:21.40KB
- 参考様式12-6-3(サービス提供体制強化加算(Ⅲ)算定表)_202104.xlsx サイズ:23.60KB
- 参考様式16-1(日常生活継続支援加算算定表)_202104.xls サイズ:33.00KB
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お問い合わせ
城陽市役所福祉保健部高齢介護課介護保険係
電話: 0774-56-4043
ファックス: 0774-56-3999
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