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国民健康保険 高額療養費の申請

[2016年3月23日]

ID:320

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高額療養費とは?

1カ月に医療費の支払金額が自己負担限度額を超えた場合、申請によってその超えた金額(高額療養費)をお返しする制度です。高額療養費の支給には申請が必要となります(申請時には該当する月の領収書が全て必要です)

高額療養費の対象となるものは?

保険が適用されるものが対象です。診断書料や入院時の室料・差額ベッド代等は除かれます。また、食事代も対象外です。

70歳未満の人の場合

計算単位は?

1カ月で、一医療機関単位、外来と入院は別々に計算されます。院外処方による薬代はその主体となる外来に含めて計算します。

自己負担限度額とは?

自己負担限度額(月額)
所得区分
総所得金額等※3
3回目まで4回目以降※1
上位所得者※2
901万円超
252,600円+医療費が842,000円を超えた場合は、その超えた分の1%140,100円
上位所得者※2
600万円超901万円以下
167,400円+医療費が558,000円を超えた場合は、その超えた分の1%93,000円
一般
210万円超600万円以下
80,100円+医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1%44,400円
一般
210万円以下
57,600円44,400円
住民税非課税世帯35,400円24,600円
※1 過去12か月で、一つの世帯での支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額
※2 国民健康保険料の算定の基礎となる基礎控除後の「総所得金額等」が600万円を超える世帯。所得の申告がない場合は、901万円超の限度額が適用されます
※3 国民健康保険料の算定の基礎となる基礎控除後の「総所得金額等」

70歳以上75歳未満の人の場合

計算単位は?

1カ月単位、外来は個人単位。入院を含む自己負担限度額は世帯内の70歳以上75歳未満の人で合算して計算。また、医療機関は全て合算できます。院外処方箋はその主体となる外来に含めて計算します。

自己負担限度額とは?

自己負担限度額(月額) 70歳以上(高齢受給者)
世帯種別負担割合外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)
一般1割または2割 ※114,000円      ※357,600円 ※2
現役並み所得者3割57,600円80,100円+医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1%を加算 ※2
低所得者Ⅱ1割または2割 ※18,000円24,600円
低所得者Ⅰ1割または2割 ※18,000円15,000円

※1 お誕生日が昭和19年4月2日以降の人は2割負担。昭和19年4月1日以前の人は1割負担に据置
※2 過去12カ月で、外来+入院の自己負担限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円                                                                      

※3 年間(8月~翌年7月)の自己負担額の合計額が144,000円を超える場合には、超過分について高額療養費を支給


世帯種別について

※一般・・・下記以外の人
※現役並み所得者・・・同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人(ただし、平成27年1月以降に新たに70歳となる被保険者がいる世帯についてのみ、同一世帯の70歳以上75歳未満の国保被保険者の総所得金額等の合計額が210万円以下の場合は「一般」)
なお、住民税課税所得が145万円以上でも下記の1.2.3.いずれかの場合は、申請により「一般」の区分と同様になります

  1. 国保被保険者が1人で、収入383万円未満
  2. 国保被保険者が1人で、同一世帯の後期高齢者医療制度への移行で国保を抜けた旧国保被保険者を含めて収入合計520万円未満
  3. 同一世帯の70歳以上75歳未満の国保被保険者が2人以上で、収入合計520万円未満

※低所得者Ⅱ・・・同一世帯の世帯主および国民健康保険の被保険者が全て住民税非課税の人
※低所得者Ⅰ・・・同一世帯の世帯主および国民健康保険の被保険者が全て住民税非課税の人で、その全ての所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたとき全て0円になる人

申請方法

持ってくるもの・・・

  • 国民健康保険証
  • 高齢受給者証(70歳以上75歳未満の人のみ)
  • 領収証
  • 振込先のわかるもの(通帳等)
  • はんこ

70歳未満および70歳以上75歳未満の低所得者Ⅰ・Ⅱ(住民税非課税世帯)の人の入院等費用に係る高額療養費の現物給付について(「国民健康保険限度額適用認定証」の申請について)

入院の場合に加えて平成24年4月診療分から「限度額適用認定証」を医療機関窓口で提示されますと、治療に対する窓口でのお支払い金額が1カ月の自己負担限度額までになります(70歳以上75歳未満の一般・現役並み所得者は「高齢受給者証」の提示により、同様の扱いとなります)。
通常高額療養費は、医療機関等にて一部負担割合分お支払いいただき、高額療養費の申請後、自己負担限度額を超えた金額が支給されますが、「限度額適用認定証」を提示されますと、医療機関窓口でのお支払い金額が自己負担限度額までとなります。(自己負担限度額は上表参照)
ご希望の方は、国民健康保険被保険者証、はんこを持参の上、国保医療課の窓口にて申請してください。

注意

  • 「限度額適用認定証」を交付できるのは、滞納の無い世帯で、「限度額適用認定証」に自己負担限度額の区分を判定し表示するため、世帯主および国保加入世帯員全員の前年中の収入が公簿にて確認できる世帯となります
  • 非課税世帯の方には、合わせて入院時食事代が減額される「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付することとなります

お問い合わせ

城陽市役所福祉保健部国保医療課国保年金係

電話: 0774-56-4038,0774-56-4090

ファックス: 0774-56-3999

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